О том, как развивается военная хирургия сегодня, что должен уметь военный хирург, об испытаниях устройства, оживляющего мертвых, и новых открытиях военной медицины в интервью ТАСС рассказал хирург — преподаватель кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Виктор Рева.
— В первую очередь расскажите, чем отличается военный хирург от обычного гражданского хирурга.
— Военный хирург — это хирург с широким кругозором, он способен выполнить практически любую хирургическую операцию. Если в гражданской медицине хирурги, как правило, узкоспециализированные, то военные хирурги достаточно свободно ориентируются в любых анатомических областях. Но в первую очередь их предназначение — это лечение ранений и травм военного времени.
Великий Николай Иванович Пирогов писал: "Война — это травматическая эпидемия". Подавляющее большинство травм на войне — это ранение конечностей. Около 75%. А это значит — травматология, ортопедия, общая хирургия, сосудистая хирургия, хирургия нервных стволов, ожоговые болезни и даже пластическая хирургия. И владея широкими знаниями, условно говоря, от головы до пяток, владея базовыми хирургическими манипуляциями, военный хирург способен быстро принимать решения на основе небольшого количества данных о раненом.
Потому что одно дело — когда в Военно-медицинскую академию привозят пострадавшего и у него сразу берут все анализы, выполняют рентгеновские снимки, выполняют компьютерную томографию всего тела, и другое дело — полевой госпиталь. Военный хирург способен принять решение на основе какой-то базовой информации и результатов несложных быстрых диагностических тестов, которые выполняются в палатке.
Когда раненого привозят, что называется, с колес на операционный стол, над ним работает команда по типу пит-стопа в "Формуле-1" — быстро и слаженно.
— Как готовят таких врачей? Получается, что врач на подлодке должен уметь и зуб вылечить, и аппендицит прооперировать. И что, он все может?
— Да, он все может. И не раз такое случалось, когда требуется операция, и подлодка, выполняющая боевую задачу, не может всплыть. Так и учат хирурга. У нас в академии есть кафедра военно-морской хирургии. И одна из задач этой кафедры — подготовить специалистов, которые могут все спланировать, все предусмотреть и взять с собой то необходимое оборудование, которое может им понадобиться в походе. И кстати, еще одна особенность военного хирурга — это способность к импровизации. Если что-то не взяли, нашим хирургам хватит опыта, чтобы достойно выйти из ситуации и сделать все как нужно.
— А как выходят из ситуации врачи, чтобы обеспечить стерильность в полевом госпитале? И как обстоят дела с анестезией, если там невозможно полноценно расположить операционное оборудование?
— Все есть. Не переживайте, без обезболивания не режут. И кипящим маслом, как в XVI веке, раны не заливают. Все делается по стандартным протоколам. Мы пользуемся тем же законодательством, что и гражданские врачи. Военная медицина и хирургия не оторвана от реалий. Те же принципы используются и в поле. Есть анестезиолог, есть портативная наркозно-дыхательная аппаратура и другие устройства. Благодаря этому мы можем сейчас оперировать в одном месте, а через несколько часов — в другом, вылетать на отдаленные участки. Есть средства для наркоза и наркотические препараты, лицензированные в соответствии с российским законодательством. И соответственно, наборы хирургических инструментов. Но, конечно, есть нюансы. Например, для передовых групп сейчас создаются облегченные инструменты.
Что касается возможностей стерилизации, конечно, они не такие, как в городе, но они есть. И инструменты всегда стерильны. Они стерилизуются в специальных растворах, которые разводятся в условиях полевого госпиталя и позволяют добиться полной стерильности.
Кстати, в октябре этого года мы планируем провести конференцию, где обобщим то, что было наработано годами и веками в военной хирургии. Потому что развивается действительно очень много по разным направлениям. В военной медицине и особенно в военной хирургии за последние 10–15 лет произошел существенный скачок в развитии. И число летальных исходов при боевых ранениях существенно снизилось за последнее десятилетие.
— За счет чего это происходит?
— За счет нескольких факторов. Первый — это догоспитальная помощь. Она существенно улучшилась. Вообще, военно-полевая хирургия в первую очередь выигрывает за счет быстрого оказания первой помощи, и объем этой первой помощи был существенно расширен в последнее время. У нас появились новые устройства и изделия отечественного производства, которые готовы к применению. Проще говоря, нам стали больше раненых довозить. В современных условиях, если к хирургу доставлен раненый, то вероятность его выживания составляет около 97–98%.
Кроме того, улучшились средства эвакуации и ускорилась доставка, а фактор времени играет очень важную роль.
— Я знаю, что вы тоже внесли в это вклад — благодаря вашему изобретению для остановки кровотечений.
— Сказать, что мы изобрели что-то такое, что всех излечивает, конечно, нельзя. Началось все достаточно давно, и долгое время мы занимались разработкой кровоостанавливающих жгутов. Один из них — он у всех на слуху — это специальный жгут-закрутка, который, по данным проведенных исследований, превосходит во многом зарубежные аналоги. Я даже знаю, что американцы и немцы предлагали нашим отечественным компаниям зарегистрировать этот продукт за рубежом, чтобы поставлять эти жгуты туда для оснащения их вооруженных сил.
Кровоостанавливающие средства — это то, что в первую очередь оказывает влияние на выживание. Понятно, что если человеку при ранении конечности и массивном кровотечении не наложить жгут, то хирург, которого он встретит только через пару часов, попросту будет не нужен. Поэтому мы такое повышенное внимание уделяем догоспитальной помощи. У нас есть модифицированные жгуты, сейчас изобретены специальные гемостатические повязки, которые могут остановить кровотечение даже из крупных артерий.
Еще у нас есть такая методика остановки кровотечений для тяжелораненых — реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты. Смысл ее в том, что через бедренную артерию вставляется катетер с баллончиком на конце, который заводится в аорту — главный сосуд в теле человека, и раздувается выше того уровня, где повреждены сосуды. Тем самым мы получаем остановку кровотечения и поддерживаем гемодинамику. То есть это помогает стабилизовать артериальное давление и вообще стабилизировать состояние для того, чтобы сделать операцию.
Потому что есть большая разница — работать с пациентом, который вот-вот умрет, с низким или вообще не определяющимся давлением, или же когда пациент становится относительно стабильным на срок 30–60 минут, за которые мы можем получить компоненты крови, сделать дополнительную диагностику, начать инфузию препаратов и принять более взвешенное решение в сложной ситуации. Мы начали тему эту исследовать активно в нашей клинике с 2013 года, и сейчас ведется большая научно-исследовательская работа по этой теме. Сам катетер диаметром 2 мм, при этом он может раздуться до 40 мм и перекрыть любой сосуд в теле человека, в том числе аорту и нижнюю полую вену — самую большую вену в теле человека.
— Это сейчас применяется только в военно-полевой хирургии?
— Сейчас это находит все большее применение и в гражданской медицине. Мы провели занятия с врачами скорой помощи Санкт-Петербурга, и теперь у нас в городе есть несколько оснащенных реанимобилей, а также национальная служба санитарной авиации "Хели-драйв", которые готовы выполнять такую операцию прямо на месте травмы или в пути следования. Пандемия внесла коррективы, и внедрение этого всего замедлилось, но в целом первый опыт по его использованию уже имеется за рубежом, в Лондоне.
Эта тема сейчас также получила распространение в акушерстве и гинекологии для остановки кровотечений при аномалиях плацентации (врастании плаценты) во время кесаревых сечений, в сосудистой хирургии, при разрывах аневризмы аорты, при больших онкологических операциях.
Тема внедряется, распространяется в том числе в гражданской сфере. Она только начинает вступать в широкое, законное поле. Сейчас в ряде центров России проходит апробация. Но люди видят, что это работает, и в принципе мы на наших курсах СМАРТ ("Современные методы и алгоритмы лечения ранений и травм") этому обучаем врачей. Сейчас хирургия повреждений существенно меняется. И военный хирург — это гибрид разных специальностей, который способен принимать быстрые тактические и стратегические решения и комплексно оценивать ситуацию.
— То есть военный хирург может и роды принять, и оказать помощь ребенку?
— Вообще, да. Но этому учат всех врачей. У нас есть такие дисциплины, как педиатрия, акушерство и гинекология. Недавно я летел из Оренбурга в Санкт-Петербург, и бабушка 85 лет собралась умереть на борту. И мы с одной женщиной-педиатром два с половиной часа оказывали ей помощь. Бабушку "дотянули" до Петербурга. К чему я это рассказываю — когда я думал, что придется уже сердечно-легочную реанимацию делать, спросил у стюардесс, учат ли их оказывать первую помощь. Они ответили, что учат делать искусственное дыхание и принимать роды. Я удивился, конечно. Но на самом деле нас всех этому учат, но в отдельную последипломную подготовку военных хирургов это не входит.
А в принципе тема актуальна, и у нас есть специальная кафедра. Кроме того, мы организуем курс СМАРТ.ВПХ для военных хирургов, которые собираются выдвигаться в зону боевых действий, и занятия по этому разделу медицины мы также планируем туда включить.
— Военные врачи оказывают помощь не только военнослужащим. В Сирии и Карабахе были развернуты госпитали, куда идут мирные жители. Там тоже работают военно-полевые хирурги?
— Тут есть своя специфика. Как правило, это запланированные акции, поэтому к таким гуманитарным миссиям привлекают более узких специалистов. Если там поток педиатрических пациентов, то туда едет педиатр, если в каком-то месте очаг инфекции — инфекционисты. Но военный врач должен справиться с любой неотложной ситуацией, будь то заболевший ребенок или пожилой человек.
— В Сирии испытывалось очень много военной техники, а были ли апробированы медицинские средства, например ваши?
— Испытывали. Это было реальное клиническое применение. Это были пациенты, доставленные в очень тяжелом состоянии, и наши катетеры сохранили им жизнь. Потом я с этими людьми общался. Они, наверное, не до конца понимают, что происходило и что они были на грани жизни и смерти. Но методика эта оправдала себя. Есть много других изделий, прошедших апробацию под эгидой Главного военно-медицинского управления Минобороны России. Например, сейчас появилась эвакуационная техника — санитарный автомобиль переднего края "Линза", который вывозит раненых с поля боя. И это серьезная техника. 90% раненых на войне умирают, не достигнув этапа хирургической помощи. Но чем лучше будут развиваться технологии оказания догоспитальной помощи, первой помощи, чем лучше будут наши средства эвакуации, чем быстрее раненых будут доставлять на этап хирургической помощи, тем лучше должен быть подготовлен специалист по военной хирургии и тем шире спектр тех вмешательств, которые он должен выполнять.
— Существуют легенды, что в секретных военных лабораториях ведутся специальные разработки, создаются лекарства только для военных. Развеете миф?
— Я не знаю про такое. Из того, что мы используем в реалиях, это базовые вещи: средства анестезии, антибактериальные препараты. Единственное, чего я пока не видел в гражданской медицине, — это местные гемостатические средства, салфетки, пропитанные специальным веществом, которые могут останавливать кровотечение из крупных сосудов. Они есть уже в войсках. Но, может быть, в гражданской медицине они не сильно актуальны. Потому что если человек в городе получил травму и ему наложен жгут, то, скорее всего, его в течение часа-полутора доставят в стационар.
На войне бывает по-разному. И мы знаем, что с наложенным жгутом человек, конечно, выживет в течение двух часов, если мы правильно наложим, но два часа для войны — это не всегда реалистичные сроки госпитализации.
Такие местные гемостатические средства позволяют затампонировать рану, снять жгут и подлить срок ишемии (снижение кровоснабжения — прим. ТАСС) до шести — десяти часов. Но это не закрытые разработки специально для военных, просто они в первую очередь полезны для них. Информацией о каких-то сверхсекретных разработках я просто не владею.
— Как взаимодействуете с гражданскими хирургами? Несколько лет назад команда хирургов из ВМА вместе с гражданскими хирургами провела первую в России операцию по пересадке лица, планируется ли повторить опыт совместного сотрудничества?
— Для улучшения качества подготовки наших хирургов у нас есть клинические базы в разных городских больницах, где больше поток пациентов. У нас, например, есть база в Институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Что касается высокотехнологичных и уникальных операций, то это в первую очередь зависит от коллектива и операции. Если раньше в ВМА выполняли операции, которые нигде не делали, то сейчас гражданская медицина развивается очень серьезно. Для нас сейчас интереснее взаимодействие на первичном, базовом уровне, где хирурги обмениваются опытом лечения травм.
— А с зарубежными хирургами? Ведь может сложиться ситуация, что вы поделитесь опытом с врачами какой-либо страны, а завтра наши войска встретятся с этой армией на поле боя. Не является такой обмен опытом помощью вражеской армии?
— Это так не работает. Во-первых, это медицина, мы говорим о спасении людей. Мы знаем, что на войне врач — это не комбатант, то есть основная его задача — оказание помощи. Своему, врагу, кому угодно. Мы многое берем у зарубежных коллег, нам интересен их опыт Ирака и Афганистана. Было очень много всего опубликовано по итогам этих конфликтов, и мы постоянно прорабатываем и анализируем эти статьи, потому что опыт колоссальный. Публикуются также общие концепции оказания помощи в настоящих войнах, будущих войнах, медицина развивается не меньшими темпами, чем вооружение.
Есть стереотип такой, что военная медицина — это промедол, шприц и жгут. На самом деле это все не так. И медицина очень сильно шагнула вперед. Она шагнула, наверное, как ракета "Булава" или комплекс "Искандер".
У нас самих большой опыт Великой Отечественной и Афганской войн. Но мир меняется, и войны меняются, и подходы к оказанию помощи тоже меняются. И взаимодействие с иностранными коллегами, мне кажется, нам помогает улучшиться.
— А как у врачей с военной подготовкой?
— У нас есть, конечно, огневая подготовка, как у каждого офицера. В мирное время она проходит регулярно. Это стандартно. Конечно, не так интенсивно, как у ребят других специальностей, например у артиллеристов. Но каждый врач должен уметь попадать в цель. Ситуации бывают разные, наше старшее поколение рассказывает, что пригодился этот опыт и в чеченской кампании. Хоть, по идее, врач и не должен стрелять, но в реальных условиях надо уметь защитить жизнь раненого и свою.
Беседовала Екатерина Елисеева