Онкологи рассказали RT о причинах раннего развития рака и современной терапии
По данным международной исследовательской группы, за последние 30 лет заболеваемость онкологией резко выросла среди людей младше 50 лет. В интервью RT специалисты НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина объяснили, что в последние годы выросла осведомлённость населения о раке и его ранняя диагностика. При этом спровоцировать появление опухоли могут как внешние, так и внутренние причины. Отчасти можно повлиять на эти факторы — например, заранее выяснить генетическую склонность к появлению некоторых видов рака. Специалисты рассказали, сбои в работе каких генов могут вызывать онкологию, а также объяснили, почему раковые клетки бессмертны.
Заместитель главного врача по медицинской части консультативно-диагностического центра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России Арсений Басов:
— Международная группа учёных выяснила, что частота развития рака у молодых людей (до 50 лет) выросла на 79% в промежутке между 1990 и 2019 годами. Кроме того, почти на треть (27%) выросла и частота смертей от рака в этой возрастной группе. С чем может быть связана эта тенденция к омоложению рака?
— Омоложение рака в большей степени связано с развитием диагностики и активными профилактическими мероприятиями, в том числе с ранним выявлением опухолей при диспансеризации пациентов, но тем не менее и истинный прирост также есть. Онкологические заболевания сейчас выявляют у пациентов на более ранних стадиях, чем прежде, а также точнее их диагностируют.
Например, в России процент злокачественных образований на ранних стадиях, выявленных в 2021 году, составил почти 58%. При этом очевидно, что чем раньше будет выявлен рак, тем выше шансы на успешное лечение пациента и возвращение его к нормальной жизни.
Свою роль играет активная пропаганда здорового образа жизни, которая ведётся сегодня в СМИ, а также распространение информации о важности ранней профилактики и скрининга рака. Это позволяет чаще выявлять рак — поэтому возникает впечатление, что число случаев онкологических заболеваний выросло.
— Какие факторы чаще всего провоцируют развитие рака? Например, насколько большая доля приходится на вирусное происхождение, какую роль играют питание, образ жизни?
— Есть большая группа общих факторов риска развития рака: пожилой возраст, курение, ожирение, алкоголь, ВПЧ (вирусы папилломы человека), воздействие ультрафиолета и т. д. Они не всегда приводят к раку, однако в ряде случаев могут провоцировать его появление. При этом воздействия многих негативных факторов можно избежать — например, не загорать на солнце, пользоваться солнцезащитными кремами, избавиться от табачной зависимости и т. п. Это, в свою очередь, снизит риски появления рака.
В ряде случаев свою роль играет наследственность — например, если мы говорим о раке молочной железы, то семейный анамнез по этому заболеванию очень важен.
— Как часто доброкачественные опухоли перерождаются в злокачественные?
— Такой риск есть, но не у всех новообразований. Например, перерождение характерно для некоторых видов доброкачественных опухолей кишечника. При этом у липом (доброкачественное новообразование, состоящее из жировых клеток. — RT) менее высокий риск озлокачествления. Поэтому определять риски нужно в каждом конкретном случае индивидуально.
— Какие в целом правила нужно соблюдать каждому человеку, чтобы или предотвратить появление онкологии, или хотя бы выявить её на ранней стадии? Какие нужно проходить профилактические осмотры и анализы?
— Если мы говорим про выявление рака у мужчин, то начиная с возраста 40—45 лет нужно регулярно сдавать анализ крови на ПСА (белок, который вырабатывается клетками простаты и служит индикатором её состояния. — RT).
Что касается женщин, то нужно регулярно проходить осмотр у врача-гинеколога, раз в год делать УЗИ молочных желёз, а после 40 лет — маммографию. И мужчинам, и женщинам, достигшим 45 лет, нужно выполнять анализ кала на скрытую кровь и делать колоноскопию. Курильщикам важно регулярно делать рентген грудной клетки.
Очень важно своевременно проходить все плановые осмотры, даже если ничего не болит и не беспокоит. Только так мы можем выявить рак на ранних стадиях. Если же обращаться к врачам только когда уже появились выраженные симптомы, то, скорее всего, бороться придётся уже с онкозаболеванием более поздних стадий. К сожалению, рак себя практически никак не проявляет на большей протяжённости своего развития в организме.
— Насколько продвинулась медицина в области лечения рака? Совершенствуются ли давно известные методики: хирургия, химиотерапия?
— Применяемые сегодня методики условно можно разделить на три основных направления: хирургия, лекарственная и лучевая терапия. Каждое направление интенсивно развивается, а в ряде случаев применяется комплексное лечение — когда, например, к хирургическому вмешательству добавляются лучевая терапия и химиотерапия. В практику внедряются новые методы хирургического лечения, малоинвазивные операции, позволяющие проводить вмешательство с минимальным травмирующим эффектом.
Лекарственная терапия становится всё более избирательной — препараты поражают злокачественные клетки, но не обладают такой же высокой токсичностью для нормальных клеток. Это, например, и таргетированная лекарственная терапия, где препараты точечно воздействуют на клетки опухоли.
Совершенствуется и лучевая терапия — появляется новое оборудование, которое позволяет повысить эффективность лечения за счёт более точного облучения именно поражённых тканей, не задевая здоровые.
По мере развития молекулярной генетики учёные узнают всё больше о молекулярных причинах онкологии. Знание этих механизмов позволяет совершенствовать и диагностику, и терапию рака, меняет характер подходов к поиску новых лекарств.
Заведующая лабораторией молекулярно-генетической диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России Анна Строганова:
— Как происходит образование раковых клеток и опухолей — верно ли мы понимаем, что это всегда результат генетического сбоя, мутации ДНК? Если это результат случайных мутаций, то почему рак часто бывает наследственным? Как выражается эта предрасположенность — наследуется сама мутация или предрасположенность к определённым заболеваниям, которые уже и провоцируют рак?
— Существует несколько теорий канцерогенеза. Сегодня преимущество отдаётся полиэтиологической теории, которая учитывает и внутренние факторы, включая генетические изменения, а также внешние факторы — реакцию тканей на повреждения. Например, при меланоме играет роль и внешнее воздействие — воспаление, вызванное воздействием ультрафиолета, и внутреннее, то есть мутации в онкогенах, которые уже приводят к неограниченному делению клетки и потере ею дифференцировки, то есть своей «специализации» в составе организма.
Наследственные формы опухолей составляют всего 5—10% от всех случаев онкологии. Например, известно, что наследственный рак молочной железы и яичников у женщин наиболее часто вызван мутациями генов BRCA1 и BRCA2. Доказано, что с мутациями в эти генах также связаны наследственные формы рака поджелудочной и предстательной желёз. Эти гены имеют очень высокую пенетрантность (частоту проявлений. — RT), что повышает вероятность возникновения опухолей различных локализаций у их носителей. При этом надо отметить, что она всё равно не достигает 100%. В случае выявления такой мутации возможно назначение хирургической профилактики, это есть и в российских клинических рекомендациях. Единственное, в России такую операцию могут рекомендовать уже после первичного возникновения опухоли в одной молочной железе, например. Тогда как в других странах могут удалить потенциально уязвимый орган ещё до возникновения онкологии. Как это было, по всей видимости, в случае с актрисой Анджелиной Джоли, которая сделала мастэктомию из-за наследственности, об этом много писали в СМИ.
— А за исключением этих наследуемых видов рака, в основном онкология возникает в результате спонтанных мутаций?
— Спонтанное возникновение опухолей часто является результатом активации онкогенов, когда мутирует ген, отвечающий за контроль клеточного цикла и «специализацию» клеток. Добавлю, что причиной не всегда является именно генетическая мутация, могут быть другие факторы, нарушающие работу этих генов, например эпигенетические, когда к данному участку ДНК присоединяется метильная группа, — это меняет работу гена.
Плюс к онкологии могут приводить нарушения в генах системы репарации. В процессе роста и деления клеток есть контрольные моменты, в которые высок риск генетических нарушений, способных приводить к развитию опухоли. Системы репарации отслеживают и сразу исправляют такие ошибки, возвращая клетку в её нормальное состояние. Поэтому нарушения в работе системы репарации также могут приводить к онкологии.
Третья причина — инактивация генов-супрессоров, белки которых тоже участвуют в отслеживании нарушений при клеточном делении. Они не «чинят» повреждённые клетки, а отправляют их в апоптоз, то есть программируют клеточную гибель.
— Один из таких генов — ген TP53, кодирующий белок p53, отвечает за выявление клеточных мутаций и уничтожение мутировавших клеток — его даже называют «стражем генома». Как часто сбои в работе этого гена становятся причиной заболевания?
— Да, было замечено, что во многих злокачественных опухолях этот белок инактивирован. Каждый ген представлен двумя копиями — имеются два аллеля каждого гена. В опухоли теряется гетерозиготность, то есть происходит делеция (уничтожение) одного из аллелей гена-супрессора, а второй аллель повреждается. В результате отслеживание повреждений ДНК в этой клетке прекращается.
Также есть редкий наследственный синдром, который ассоциирован с мутацией в гене TP53 — синдром Ли-Фраумени (СЛФ), при котором увеличивается риск развития некоторых опухолей.
— Связь рака и старения — известно, что у раковых клеток, в отличие от нормальных, не укорачиваются при делении теломеры. Поэтому некоторые раковые клетки называют бессмертными. Сейчас в мире предпринимаются попытки найти универсальный метод лечения рака через разрушение теломеразы в раковых клетках. На ваш взгляд, насколько это перспективное направление? И есть ли уже первые клинически значимые результаты?
— Теломеры — это структуры на концах хромосом, которые участвуют в репликации (делении) клеток и отвечают за их генетическую стабильность. По мере деления клетки длина теломер уменьшается: для каждой клетки определено ограниченное количество делений, по исчерпании которого она должна в норме гибнуть. Фермент теломераза удлиняет теломеры, а если они не будут укорачиваться, то клетка не сможет уйти в апоптоз.
Это приводит к генетической нестабильности, потому что в ДНК таких клеток накапливаются ошибки. Высокая активность теломеразы действительно отмечается в опухолевых клетках. Исследования, направленные на подавление активности теломеразы, ведутся, но пока на клеточных линиях или животных. До первых клинических испытаний таких методик на людях пока очень далеко.
— Сегодня в косметологии, например, предлагаются методы омоложения стволовыми клетками, в целом тема терапевтических свойств стволовых клеток довольно популярна. Есть ли риск, что введение стволовых клеток в организм спровоцирует онкологию?
— Стволовая клетка — это клетка недифференцированная, только готовая развиться в клетки какой-то ткани, тем самым схожа с клетками злокачественных опухолей, в частности по скорости деления и отсутствию дифференцировки. Методики использования стволовых клеток имеют место в практике с целью омоложения и замедления старения, но мы не можем точно предсказать, как именно поведёт себя стволовая клетка, введённая в организм. Так что применение стволовых клеток оправданно только в том случае, если речь идёт о медицинской необходимости, когда польза для пациента перевешивает риски.
— Есть ли сегодня методики генной терапии рака?
— Пока что такие методы не применяются, хотя эксперименты активно ведутся, в том числе в России. На основе аденовируса учёные создают генные конструкции, которые должны встраиваться в опухолевую клетку и блокировать её неконтролируемое деление, отправлять её в апоптоз. Или даже произвести обратную дифференцировку, то есть вернуть ей признаки той ткани, из которой она произошла. Но пока что такие работы находятся на стадии лабораторных опытов на клеточных линиях и животных.
Кроме того, известно, что опухолевые клетки умеют обманывать иммунную систему, уходя из поля её зрения. Одно из перспективных направлений исследований — иммунотерапия — посвящено попыткам заблокировать у раковых клеток рецепторы, которые позволяют им притворяться здоровыми. Если это получится сделать, злокачественные клетки будут уничтожаться иммунной системой.
Генная терапия рака должна развиваться. Со временем, думаю, мы получим применимые на практике результаты.