«12 месяцев». Синдром Элерса-Данло. Часть первая: шоу Барнума, цирк дю Солей и  зебры

Информационно-просветительский гуманитарный проект «12 месяцев» — это цикл материалов о необычных людях – пациентах с редкими (орфанными) болезнями, о которых не написано в студенческих учебниках. Считается, что вероятность встретить на профессиональном пути редкого пациента у обычного врача ничтожно мала, поэтому в академических аудиториях им не уделяют должного внимания, что в повседневной жизни приводит к диагностическим ошибкам, упущенному времени и поломанными судьбами и жизням. Проект «12 месяцев» реализуют студенты и ординаторы – будущие и нынешние специалисты, активно изучающие генетические методы диагностики, их место в современной врачебной работе. Материалы готовятся на кафедре патологической анатомии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) при поддержке научно-практического журнала «Гены и Клетки», группы компаний ИСКЧ, блога истории медицины и порталов Indicator.Ru и «Нейроновости». Каждый проект будет состоять из трех материалов: рассказа о заболевании с видеотаймлайном его изучения, и пациентской истории. Научные редакторы проекта — Алексей Паевский и Роман Деев. Седьмой цикл статей посвящен синдрому Элерса-Данло.

В далеком 1885 жил человек по имени Джеймс Моррис, но миру он стал известен как “резиновый человек”. Его кожа была необычайно эластичной, он мог ее растягивать на 45 сантиметров. В 1898 его черно-белые фотографии разлетелись по всему миру, и сегодня их можно найти на просторах Интернета. Свой необычный талант он применил, выступая в шоу Барнума (да-да, именно по мотивам биографии Барнума и его цирка был снят фильм “Величайший шоумен”). Это представление известно демонстрацией публике людей с необычной внешностью, обусловленной, как правило, наследственными заболеваниями или аномалиями внутриутробного развития. И Джеймс Моррис не был исключением, он страдал заболеванием, известным как синдром Элерса-Данло (СЭД).

Свое название болезнь получила по именам двух врачей, описавших ее в начале ХХ века: датчанина Эдварда Лауритса Элерса и француза Анри-Александра Данло (к слову, одного из пионеров брахитерапии: он додумался лечить кожный туберкулез кусочками радия). Так недуг теперь и называют – синдром Элерса-Данло или Элерса-Данлоса – порой французскую фамилию Danlos транслитерируют буквально, в русскоязычной литература равно распределены оба написания. Есть у болезни и другие названия: синдром гиперэластичности кожи (Cutis hyperelastica), несовершенный десмогенез, несовершенный десмогенез Русакова, синдром Черногубова — Элерса — Данлоса.

Что такое СЭД?

СЭД - гетерогенная группа наследственных заболеваний соединительной ткани, главными клиническим признаками которых являются очень ранимая кожа и ее повышенный травматизм даже при минимальном физическом воздействии; избыточно подвижные суставы (гипермобильность), деформации скелета, а также развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Почему возникает СЭД? Причина развития этого синдрома заключается в “поломке” генов, хранящих информацию о белках матрикса соединительной ткани. Соединительные ткани - главные опорные и защитные ткани организма, которые состоят из множества клеток и белков.

Наиболее известный белок соединительной ткани - коллаген. Коллаген широко известен как “белок молодости”; в современной индустрии красоты его активно добавляют в состав косметических средств, а также из него делают добавки для употребления внутрь в надежде продлить молодость кожи и суставов (впрочем и в обычном нашем национальном студне-холодце заключено его приличное количество в виде желатина).

На самом деле коллаген - это не один белок, а целая молекулярная семья, состоящая из 27 белков, и у каждого члена этой молекулярной семьи своя функция и особенности строения. Например, коллаген первого типа является самым распространенным и входит в состав костей, сухожилий, зубов и стенок артерий, коллаген второго типа – образует хрящи, а третьего – участвует в регенерации тканей.

Как проявляется СЭД?

С 2017 года выделяют 13 типов СЭД. Для каждого типа характерен набор определенных клинических признаков, тип наследования, тяжесть течения, прогноз распространенность в популяции. Наиболее часто встречаются следующие типы: классический, сосудистый и гипермобильный, известный также, как болезнь цирка дю Солей: такой тип делает суставы человека гипермобильными.

Средняя продолжительность и качество жизни пациентов с СЭД зависят от множества факторов, таких как, своевременное установление правильного диагноза, квалифицированное оказание медицинской помощи, доступность городской среды и обучение пациентов навыкам обработки легко травмируемой кожи. В среднем, люди с классическим или гипермобильным типом СЭД имеют среднюю продолжительность жизни, характерную для места их проживания, однако у 80% пациентов с сосудистой формой значительные проблемы со здоровьем появляются до 40 лет и их средняя продолжительность жизни составляет 48 лет.

Можно ли вылечить СЭД?

К сожалению, в настоящее время лечения исправляющего “поломку” в генах, кодирующих компоненты соединительной ткани, в том числе коллагена, не разработано, поэтому устранить причину заболевания невозможно. Ведутся исследования генной терапии сосудистого типа СЭД. Смысл этих исследований заключается в подавлении работы гена с ошибкой. Для этого используются специальные молекулы-микро РНК, они не кодируют белки, но регулируют работу генов, в том числе они могут их «выключать» путем распада матричной РНК (с нее синтезируется белок, например коллаген 3 типа) или приводить к сайлесингу (от англ. gene silencing -выключение гена) – это подавление работы гена без распада матричной РНК, путем ее различных химических модификаций. Такой подход в генной терапии называется РНК-интерференцией или аллель специфическим нокдауном. В таком подходе есть две существенные проблемы: первая из них - подобрать микроРНК так, чтобы она «выключала» только мутантную копию гена и не влияла на работу аллеля дикого типа (нормальную копию); вторая проблема – это их доставка в клетки, нуждающихся «в исправлении», потому что микроРНК очень неустойчивые молекулы и быстро распадаются. В контексте СЭД ученым пока не удалось преодолеть эти трудности, поэтому исследования проводятся пока только на клеточных культурах – [фибробластах кожи человека](сосудистого типа СЭД, полученных от больных сосудистым типом СЭД.

Сейчас пациенты с СЭД получают симптоматическое лечение - это витаминотерапия, физиотерапия и хирургическое лечение сосудистых осложнений. Однако существуют экспериментальные подходы к терапии СЭД, не связанные с редактированием генома.

Зебры и СЭД

Одна из крупнейших в мире международных организаций, посвященных информированию и помощи людям с СЭД - “The Ehlers-Danlos Society”, выбрала своим символом зебру. В англоязычной медицинской среде популярна поговорка: "Если слышите топот копыт - не ожидайте увидеть зебру".

В англоязычной медицинской среде популярна поговорка: "Если слышите топот копыт - не ожидайте увидеть зебру" – то есть, симптомы пациента, чаще всего, соответствуют очевидной и распространенной болезни, а не редкой. Но многие пациенты с синдромом Элерса-Данло даже для опытных клиницистов не слишком яркие, их симптомы слишком неспецифичны, или их набор недостаточен для постановки диагноза. Символ зебры, как бы напоминает врачам о том, что иногда симптомокомплекс указывает все же на редкую, наследственную патологию. Второй смысл такого логотипа - каждый пациент с СЭД уникален: в мире не существует двух зебр с одинаковым рисунком - равно как и не существует в мире двух одинаковых пациентов с одинаковым набором клинических признаков, СЭД варьирует даже в пределах одной семьи – о чем и будет наш дальнейший рассказ. В РФ самое большое сообщество пациентов с СЭД сосредоточено в социальной сети в группе “Вконтакте”.

Текст: Анастасия Еремина