Каково решение проблем лекарственного обеспечения пациентов с муковисцидозом

Повод для беспокойства Муковисцидоз, или кистозный фиброз, - тяжелое генетическое заболевание, при котором поражаются легкие, поджелудочная железа и ряд других внутренних органов, а в организме скапливается слизь. В результате органы дыхания у больного заполняются мокротой, которая становится питательной средой для инфекций. Больным муковисцидозом необходимы врачебная помощь и соответствующее лекарственное обеспечение, поэтому сообщения об исчезновении с рынка предназначенных для них препаратов, безусловно, являются поводом для беспокойства. В частности, тревогу пациентского сообщества вызывает ситуация с препаратом "Пульмозим" (международное непатентованное наименование - дорназа альфа) производства швейцарской компании Roche. В Россию лекарство поставлялось на предприятие "Фармстандарт - Уфимский витаминный завод", где проводились вторичная упаковка, выпускающий контроль качества и дальнейшая реализация по стране. Однако, как рассказала "Газете.Ru" доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-клиническим отделом муковисцидоза ФГБНУ "МГНЦ им. академика Н.П.Бочкова" Елена Кондратьева, в начале марта 2021 года швейцарский производитель уведомил российские Минздрав и Минпромторг, что он намерен прекратить ввоз "Пульмозима" в РФ со следующего февраля. Как уточнили в ОАО "Фармстандарт - Уфимский витаминный завод", "производство лекарственного препарата "Пульмозим" прекращено на неопределенный срок". Врачи и пациенты попытались выяснить, о каком сроке идет речь, однако пока в этом не преуспели. Стоит отметить, что в сфере редких заболеваний уход препаратов с рынка, имеющих альтернативу, уже давно не редкость. В письме АО "Рош Москва", имеющегося в распоряжении Кондратьевой, говорилось, что решение о прекращении поставок принято с учетом доступности на российском рынке лекарственного препарата с абсолютно тем же международным непатентованным наименованием в такой же лекарственной форме и с идентичным способом введения. Речь идет о препарате "Тигераза", биоаналоге, который выпускает российский производитель "Генериум". Проблемы пациентов Так есть ли у пациентов основания для беспокойства? Заведующая научно-клиническим отделом муковисцидоза ФГБНУ "МГНЦ им. академика Н.П.Бочкова" Елена Кондратьева полагает, что любые возникающие сложности можно решить и в отсутствие "Пульмозима". "По данным регистра пациентов с муковисцидозом 2019 года, дорназу альфа через федеральный бюджет в виде "Пульмозима" в стране получали 96% пациентов. Если же конкретизировать, то препарат получают 90% взрослых и 98% больных детей, так как переносимость у юных пациентов лучше. Можно предполагать, что у остальных была непереносимость "Пульмозима". С 2020 года российские пациенты получают отечественный препарат "Тигеразу". До этого были проведены клинические исследования, показавшие, что нежелательные побочные реакции (НПР) отмечались с той же частотой, как при применении Пульмозима", — рассказывает профессор. Как поясняет Елена Кондратьева, другие препараты, необходимые при муковисцидозе - фермент, муколитики помимо дорназы альфа, гипертонический раствор с гилауроновой кислотой как муколитик быстрого действия - оплачиваются через региональный бюджет, либо родители пациентов (пациенты) вынуждены покупать их сами. В данном случае действительно есть проблема, так как гипертонический раствор с гиалуроновой кислотой в удобной для употребления форме зарегистрирован не как лекарственный препарат, а как изделие медицинского назначения. В результате им обеспечивают пациентов не во всех регионах, и иногда родителям приходится добиваться его получения для своих детей через суды, отмечает специалист. Есть и сложности с получением ингаляционных антибиотиков для лечения хронических инфекций дыхательных путей. Сейчас в России появились подобные препараты индийского производства, "Тобрамицин" и колистиметат натрия, но российские врачи ничего не знают об их эффективности, так как клинические исследования не проводились. "Стоит отметить, что в указанных регионах всегда были проблемы и с оригинальными препаратами - они дорого стоят, и их закупка ложится на плечи региональных бюджетов, департаментов или министерств здравоохранения, которым это не всегда по карману. В стационарах отмечают также проблемы с дженериками, хотя ряд подобных лекарственных препаратов, на мой взгляд, вполне сносного качества, но опять же - исследования не проведены", - говорит Елена Кондратьева. Редкие из редких Согласно данным Елены Кондратьевой, практически ни в одной стране мира дорназу альфа не получают 100% всех больных муковисцидозом. Согласно последним американским исследованиям, на которые ссылается профессор, в США дорназу альфа получают около 90% пациентов - столько же, сколько в России, и это один из наиболее высоких показателей в мире. Существуют мутации, для которых в нашей стране зарегистрирован первый таргетный препарат "Оркамби" (ивакафтор + лумакафтор), исправляющий генетический дефект, вызванные геном, ответственным за развитие муковисцидоза. Фонд "Круг добра" уже выбрал первых пациентов из числа детей в наиболее тяжелом состоянии, для которых планируется закупать этот препарат. Странная статистика "Что касается нежелательных реакций, то у нас есть на этот счет довольно странная статистика: в регионах, где мало пациентов, чаще оформляются нежелательные реакции на отечественный аналог "Пульмозима" (дорназа альфа). Недавно мы провели исследование, которое было опубликовано в журнале "Педиатрия". Были изучены медицинские карты почти 20% пациентов, и оказалось, что нежелательные реакции не всегда оформлялись врачебной комиссией, как должно быть, и далеко не во всех случаях в составе таких комиссий присутствовали специалисты по муковисцидозу", - отмечает эксперт. Согласно проведенному исследованию, отмечены регионы, где выявлено большое количество нежелательных явлений: например, в Красноярском крае наблюдается 77 пациентов (из них 10% взрослых), при этом побочные эффекты на "Тигеразу" зафиксированы в 23% случаев. А в Самарской области наблюдается гораздо больше - 98 человек, в том числе 26 взрослых, и нет ни одного сообщения о нежелательных явлениях. "В Новосибирске - 15% нежелательных явлений, в Москве - 46%, тут очень активные родительские сообщества. География нас наводит на мысль, что такая большая разница, мягко говоря, не всегда соответствует действительности. То, что родители беспокоятся за тяжелых детей - это понятно. Это нормальная человеческая реакция. Но где-то, по всей видимости, все-таки существуют некие перегибы", - допускает Елена Кондратьева. В настоящее время специалисты продолжают наблюдать за применением препарата в пролонгированном наблюдательном исследовании, чтобы разобраться в ситуации. "Глядя на "Тигеразу" или любой другой препарат, мы понимаем, что есть индивидуальная непереносимость, и это естественно - 100% переносимости быть не может. Международные исследования по "Пульмозиму" показывают у этого препарата примерно такой же уровень непереносимости, как у отечественного биоаналога (в районе 6%)", - подчеркивает эксперт. По словам Кондратьевой, из этого положения всегда выходили, применяя другие муколитики. Она полагает, что при наличии жалоб нужно попробовать применить дорназу альфа еще раз и вместе с врачом убедиться, что усиление кашля (самая распространенная жалоба) - это нежелательная реакция. "Ведь при использовании муколитиков мы ожидаем, что мокрота будет не такой вязкой и ее отхождение будет проходить легче. Отхождение возможно только при помощи кашля, а наши пациенты чаще всего жаловались именно на него", - поясняет заведующая научно-клиническим отделом муковисцидоза ФГБНУ "МГНЦ им. академика Н.П.Бочкова". Интерпретация кашля Профессор акцентирует внимание на важности правильной интерпретации этого кашля. С одной стороны, если пациент не кашляет после муколитика - родители волнуются, спрашивают, почему нет кашля, но когда от муколитика появляется кашель - это оформляется как нежелательная реакция, хотя опытный специалист в состоянии дать характеристику данному явлению, констатирует Кондратьева. "Так как не везде в оформлении нежелательных реакций участвовал врач со специальными знаниями по муковисцидозу, мы думаем, что в некоторых случаях оценка наблюдаемых симптомов могла быть неверной. Как показало наше исследование, в 38% случаев родители сами регистрировали жалобы на побочные реакции на сайте Росздравнадзора, а врачи принимали участие в клиническом осмотре только 60% пациентов", - говорит эксперт. Беспокойство пациентов, связанное с переходом с "Пульмозима" на "Тигеразу", вполне понятно. Но не стоит забывать, что FDA одобрило дорназу альфа в 1993 году, то есть препарату уже около 30 лет с учетом дорегистрационных исследований и сам препарат никуда не исчезает, а с рынка уходит лишь один из его производителей. "Тогда это был прорыв в медицине, и не было других муколитиков, как гипертонический раствор или "Маннитол", которые мы активно используем в последние годы и которые имеют высокую степень доказательности. Поэтому сейчас "Пульмозим" вполне оправданно не используется для терапии 100% больных в других странах мира, так как появились другие муколитики, и "Пульмозим", в отдельных случаях, можно заменить на них", - заключила Елена Кондратьева. Мнение пациентов Чтобы располагать полной картиной в отношении ситуации с лекарственным обеспечением больных муковисцидозом, "Газета.Ru" также переговорила с одним из таких пациентов, Алексеем Ползиковым, который согласился поделиться ощущениями от замены импортного "Пульмозима" на отечественную "Тигеразу". "Следует начать с того, что импортный препарат применялся мной уже достаточно давно, года три назад. До 2018 года мое общее состояние было лучше, и может быть поэтому особого терапевтического эффекта от "Пульмозима" я не замечал. В 2018 году я попал в реанимацию, где подхватил больничную инфекцию", - рассказывает он. Примерно в 2018–2019 годах врач заменил Алексею Ползикову "Пульмозим" на "Тигеразу". Он воспринял эти перемены без паники. "И когда начал применять отечественный препарат, то, по моим субъективным ощущениям, терапевтический эффект был выше, потому что мокрота стала выходить лучше, она стала жиже. Может быть, ее чуть-чуть побольше было в связи с тем, что она лучше выходила. Поэтому я могу однозначно сказать, что на моей практике – отечественный препарат выглядит эффективнее", - делится ощущениями Ползиков. По его словам, никаких нежелательных побочных реакций у него не возникало ни при использовании импортного лекарственного препарата, ни за время применения отечественного биоаналога. Комментировать же утверждения ряда других пациентов о наличии подобных реакций Алексей Ползиков не стал.