1 декабря отмечается Всемирный день борьбы со СПИДом. В интервью ТАСС специальный советник Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) в Восточной Европе и Центральной Азии Мишель Казачкин рассказал о ситуации с ВИЧ в России, о важности профилактических мер, а также о том, почему до сих пор нет вакцины против ВИЧ.
— Каковы успехи в борьбе с пандемией ВИЧ и можно ли говорить о прорыве?
— Пандемия все продолжается, она стала эндемией, то есть она с нами уже годами и еще будет годами. Но надежда есть, и каждый год она увеличивается, что мы достигнем где-то в 2030 году — в нескольких странах раньше, в нескольких странах позже — такой ситуации, что эпидемия не будет более угрозой для общественного здравоохранения.
Но в Восточной Европе и Центральной Азии пандемия ВИЧ, СПИДа и туберкулеза, потому что они совместно действуют, остается серьезной угрозой для общественного здравоохранения. Вместе с Ближним Востоком это единственный регион, где эпидемия еще продолжает нарастать, и этот рост остается самым быстрым в мире.
По оценке Объединенной программы ООН по ВИЧ и СПИДу (UNAIDS), в регионе сейчас 1,7 млн людей с ВИЧ-инфекцией и 170 тыс. новых инфицированных в год.
— 1,7 млн человек — это данные по всей Восточной Европе и Центральной Азии?
— 85% из них приходится на Россию. В других странах практически нет роста числа инфицированных, есть какая-то стабильность, даже очень маленькое снижение, но в Российской Федерации рост продолжается, хотя скорость роста уменьшилась в последние годы, что достаточно хороший признак. Но если теперь посмотреть на глобальный уровень, уже десять лет как число новых случаев инфицирования и смертей снижается, оно снизилось где-то на 40% за последние 10–15 лет. То есть регион Восточной Европы и Центральной Азии остается уникальным в этом смысле в мире.
— То есть смертность в Восточной Европе и Центральной Азии не снижается?
— Смертность стабильна. Здесь туберкулез и ВИЧ вместе действуют, потому что первой причиной смерти у людей с ВИЧ-инфекцией является туберкулез. А вообще это регион с высокой угрозой туберкулеза. Хотя число новых случаев заболевания туберкулезом серьезно уменьшилось и в Российской Федерации, и во всем регионе, в то же время растет количество или процент резистентных форм туберкулеза. Их очень трудно лечить, и смертность большая. А у людей с ВИЧ-инфекцией, и главным образом из уязвимых групп, например, лиц, употребляющих наркотики, туберкулез часто является именно резистентным. У меня есть данные, что в регионе около 15% новых случаев туберкулеза выявляется среди людей с ВИЧ-инфекцией, а эта цифра была где-то 7–8% десять лет тому назад. Это тоже не очень хороший признак.
— С чем связана такая ситуация с ВИЧ в России, на ваш взгляд?
— ВИЧ-ситуация в России остается серьезной, и, хотя, как я и говорил, рост эпидемии уменьшается, это не значит, что эпидемия остановилась. Тому, что ситуация остается такой уже годами, есть несколько причин. Одна из причин — это то, что доступ к лечению в Российской Федерации и вообще в регионе еще достаточно малый, если не один из самых малых в мире. Только около 45% всех ВИЧ-инфицированных людей имеют доступ к антиретровирусной терапии. А когда вы на терапии, вы не только себя хорошо чувствуете, но у вас вирусная нагрузка уменьшилась до такой степени, что вы не передаете ВИЧ-инфекцию.
То есть ситуация такова, что в России и в регионе больше 50% людей с ВИЧ-инфекцией могут ее передавать. Так что те, кого мы называем уязвимыми или ключевыми группами, — это не только люди, употребляющие наркотики, секс-работники, мужчины, имеющие секс с мужчинами, заключенные, но это также и их половые партнеры. В Российской Федерации и во многих странах региона не только существует дискриминация этих людей, этих групп, их иногда просто не принимают из-за дискриминации в некоторых лечебных центрах. Они также и криминализованы. Из-за криминализации и из-за взгляда общества на эти группы доступ к лечению и профилактике остается низким. И вообще профилактики мало. Если посмотреть на официальный бюджет на профилактику в России, я сейчас не говорю о профилактике через антиретровирусную терапию, я имею в виду другие профилактические меры, такие как презервативы, меры по снижению вреда для людей, употребляющих наркотики, деятельность НКО, то этот бюджет очень мал.
Несколько дней назад я проводил брифинг о том, как COVID-19 повлиял на ВИЧ и туберкулез в регионе. Одна из интересных вещей — это то, что действия НКО в сфере социальной и профилактической помощи получили большее признание во время кризиса ковида. Я теперь вижу, что в РФ, например, некоторые НКО получили президентский грант, который им позволяет осуществлять программы профилактики и распространять экспресс-тесты на ВИЧ. Так что теперь признается, что НКО в профилактике ВИЧ могут достичь того, чего не могут добиться государство и система здравоохранения.
— Какие меры должен принимать обычный человек, чтобы защититься от ВИЧ и не заразиться?
— Ну, это совершенно ясно. Это презервативы. То есть если у вас половой партнер, которого вы не знаете, нужно пользоваться презервативом. Это одна мера. Вторая мера, если вы ВИЧ-позитивны, — антиретровирусная терапия. Если ваша вирусная нагрузка уменьшилась, то вы не можете передать ВИЧ.
Есть профилактическая антиретровирусная терапия, если у вас высокий риск заражения. Даже если вы половой партнер ВИЧ-позитивного человека, у которого высокая вирусная нагрузка, для вас есть теперь то, что мы называем ПрЕП — предэкспозиционная профилактика ВИЧ. А в Российской Федерации этой ПрЕП буквально не существует, не финансируется.
Антиретровирусная терапия, как я говорил, касается только 45% людей с ВИЧ-инфекцией. Но теперь в мире есть достаточно серьезные возможности профилактики. В РФ профилактикой до сих пор считалось тестирование. И бюджет на профилактику — это главным образом бюджет на тестирование. Проблема тестирования очень важна. Но тестирование будет эффективным, только если оно облегчается в тех группах, где высокий риск, иначе оно очень дорого обходится государству.
Но здесь я хочу сказать, что за последние пять лет в Российской Федерации был достаточно хороший прогресс. То есть доля людей, не знающих свой ВИЧ-статус, уменьшилась.
— Вы говорите, что 55% инфицированных не получают доступ к антиретровирусной терапии. Почему? Они сами не обращаются за медицинской помощью или не могут ее получить, потому что есть недостаток в этих препаратах?
— Сперва нужно понять эту цифру — 55%. Примерно 70% инфицированных людей знают о своем статусе. Из них 60% получают антиретровирусную терапию, так что выходит, что это 45% от первых 100%. То есть около 40% ВИЧ-инфицированных имеют низкую вирусную нагрузку. Это значит, что 60% ВИЧ-позитивных могут продолжать передавать инфекцию. Но я очень осторожен, когда разговор идет о передаче, потому что из-за этого тоже в обществе такое чувство, что ВИЧ-позитивные люди — опасные. Дело не в этом. Это вопрос ответственности людей, которые не принимают профилактические меры. Профилактика ВИЧ/СПИДа — это собственная ответственность, это как ты смотришь на свою жизнь, останавливаешься или не останавливаешься на красном светофоре, когда переходишь улицу.
Теперь к вашему вопросу. Такая большая разница между количеством людей, знающих статус, и людей на терапии — это одна из характеристик региона. Недостатка препаратов, я думаю, нет, хотя это, конечно, очень большой, серьезный бюджет для правительства Российской Федерации. Одна из причин — это то, что в постсоветском пространстве схема организации здравоохранения очень специализирована. Вы идете к специалисту в специальный центр, тогда как ваш обычный врач может вам выдавать антиретровирусный препарат. Ситуация сейчас улучшилась, но я помню, как несколько лет тому назад было очень сложно начать антиретровирусную терапию в России. Я думаю, что очень важно было бы как-то демократизировать доступ к антиретровирусной терапии.
И вторая причина — люди, которые принадлежат к уязвимым группам, боятся или стесняются. Скажем, возьмем человека, который принимает инъекционные наркотики. Если он придет в клинику, ему иногда могут сказать: слушайте, мы не хотим вас лечить, сперва остановите наркотики. А остановить наркотики, если вы зависимы, нельзя. Есть единственная возможность остановить наркотики — это то, что мы называем заместительной терапией, чего нет в РФ. Есть дискриминация против одних больных, это нужно изменить. Поэтому такие инициативы, как модельный закон, который был представлен несколько дней тому назад Межпарламентской комиссии СНГ, являются для меня очень важными.
— А вы не могли бы рассказать поподробнее об этом модельном законе?
— Модельный закон был разработан по инициативе НКО, представляющих людей, живущих с ВИЧ, и при поддержке Международной федерации Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца. Хорошая новость, что он был принят этой комиссией. То, что мне кажется очень важным в этом модельном законодательстве, — это ясный акцент на профилактике, диагностике, доступе к лечению ВИЧ и СПИДа. Доступ именно для людей, принадлежащих к ключевым группам, то есть имеющих самой высокий риск заражения. Одна из важных категорий — это работающие мигранты. Если вы нелегальный мигрант, то вы не имеете доступа к лечению, к страховке. А если легальный мигрант, то доступ тоже неравный. Так что уже несколько лет ведется большая работа. И я с ВОЗ, с UNAIDS много работал в последние годы, чтобы по крайней мере между странами Центральной Азии, скажем, между Казахстаном и Кыргызстаном, Кыргызстаном и Таджикистаном, Казахстаном и Узбекистаном были такие трансграничные соглашения. Например, если вы работающий мигрант в Казахстане, чтобы у вас был свободный, бесплатный доступ к диагностике и терапии туберкулеза и ВИЧ. Такие соглашения были подписаны с Кыргызстаном, с Таджикистаном в прошлом году, и теперь эти разговоры начались с Узбекистаном.
— Скажите, а где-то в мире законы, подобные этому модельному закону, приняты?
— Да, конечно, не только модельные законы, но настоящие законы. Я сейчас в Швейцарии, в Женеве, но я французский гражданин, во Франции все имеют доступ, даже нелегальные мигранты.
— Вы сказали, что есть наиболее уязвимые группы населения в том, что касается инфицирования ВИЧ. И раньше, и сегодня ВИЧ воспринимается во многом как вирус преимущественно маргинализированных групп населения. Есть какие-то изменения в структуре ВИЧ-инфицированных в России и на постсоветском пространстве в том, что касается их социально-экономического статуса?
— Согласно данным ООН, 99% новых случаев ВИЧ-инфекции в РФ и в СНГ — среди этих ключевых уязвимых групп, включая их половых партнеров. То есть если еще раз их перечислить, это люди, употребляющие инъекционные наркотики, это секс-работники, это мужчины, имеющие секс с мужчинами, это бисексуальные мужчины, заключенные, мигранты, которые не имеют доступа к лечению, информации о профилактике, и их половые партнеры. В больших городах, например в Москве, в Санкт-Петербурге, есть свидетельства, что передача ВИЧ-инфекции может выходить за рамки этих уязвимых групп. Но есть люди, которые могут иметь ВИЧ-инфекцию или гепатит годами, но не знать об этом и это передавать. Так что нужно быть очень осторожным, потому что это реальность общества.
— А почему до сих пор не удается создать вакцину от ВИЧ?
— Если говорить о COVID-19, уже почти появилась или скоро появится вакцина в России и в других странах мира, потому что мы знаем, что люди, которые заражаются коронавирусом, вырабатывают антитела против вируса. И когда у вас высокий уровень этих антител, вы не можете подхватить инфекцию. Так что идет иммунизация, как с гриппом, потому что эти вирусы очень похожи.
Но никто никогда не излечился от ВИЧ, СПИДа, никто нигде совершенно не избавлялся от вируса. Мы не знаем, чего нужно достигнуть, чтобы победить вирус. Мы долго думали, что это должны быть лимфоциты, теперь мы думаем, что нужны тоже антитела. Нет модели, на которую можно было бы опереться, подход очень эмпирический: пробуем одну стратегию, пробуем другую. Прогресс есть, есть очень эффективные антитела против ВИЧ/СПИДа. Даже идет речь о том, что они могут стать одной из форм лечения, если пассивно их передавать больным.
Тенденция сейчас в науке по вакцинам против СПИДа — это антитела. Это очень отличается от того, чтобы было десять лет назад. Говорят, что, может быть, через пять-восемь лет будет вакцина. Но вы знаете, уже 30 лет говорят, что будет вакцина против СПИДа.
Я думаю, это не очень важно, потому что у нас есть хорошие профилактические меры. Очень важно, чтобы профилактикой была собственная ответственность, как и для ковида. И у нас есть антиретровирусная терапия, а она, даже если нет элиминации вируса, настолько эффективна, что если вам 25 лет и вы начинаете антиретровирусную терапию, то вы проживете такую же нормальную длинную жизнь, как и ВИЧ-негативный человек.
— Есть ли данные о том, что ВИЧ-инфицированные чаще подвергаются заражению коронавирусом и тяжелее болеют?
— Есть и нет. Когда вы на антиретровирусной терапии, то ваш иммунитет такой же, как у ВИЧ-негативного человека, то есть риска инфекции ни больше, ни меньше. Если вы ВИЧ-позитивный не на терапии, у вас риск увеличивается, потому что иммунитет низкий. Вообще в литературе нет ясных примеров, что ВИЧ-позитивные более чувствительны к ковиду, но в UNAIDS говорят о признаках, что в РФ риск увеличен среди ВИЧ-инфицированных людей.
— Во время первой волны пандемии больных ковидом часто лечили антиретровирусными препаратами: ремдесивиром, ритонавиром. Есть ли что-то общее между ВИЧ и коронавирусом?
— Нет ничего общего между коронавирусом и ВИЧ/СПИДом. Механизмы агрессивности против организма совершенно разные. В начале первой волны из-за того, что была спешка и паника, никто не знал, что делать, все стали искать, есть ли лекарство, которое мы уже имеем и которое было бы эффективно по ковиду. Поэтому пробовали лопинавир и ритонавир, пробовали новый ремдесивир, пробовали гидроксихлорохин — эффективный против малярии, хотя малярия — это не вирусное заболевание. Но теперь ясно, что они не действуют.
— Переливание плазмы переболевшего ковидом?
— Это не плазма. Начались клинические испытания с плазмой, но очень мало данных об эффективности. Так что это пока не рекомендуется как эффективная терапия, хотя еще научные работы идут.
Это моноклональные антитела, президент Трамп получил такое лечение. Теперь в США доступ к этому лечению появляется, это приходит в Западную Европу, но цены очень высокие.
— Ранее французский вирусолог Люк Монтанье, получивший Нобелевскую премию за открытие ретровируса ВИЧ, высказывал точку зрения, что в геноме коронавируса есть элемент ВИЧ. Как бы вы могли это прокомментировать?
— Я думаю, сказать на 100%, что это неправда, нельзя. Но сейчас ВОЗ ведет международное независимое исследование в Китае, чтобы найти происхождение вируса. Все-таки 98% вероятности, что передача произошла от животных. Но чтобы это выяснить, нужно найти последнее животное, которое передало вирус. Здесь еще есть неясность. Это исследование идет, и думаю, в течение 2021 года мы узнаем. Да, Монтанье это сказал, но не первый раз Монтанье говорит вещи, которые не подтверждаются.
— Вы также являетесь специалистом по туберкулезу. Во время первой волны говорили, что прививка БЦЖ защищает от заражения коронавирусом и от тяжелого течения болезни. Имеет ли эта точка зрения какие-либо основания?
— Да, есть основания так считать, идут научные работы. Но до сих пор нет серьезного научного подтверждения, которое позволило бы считать прививку БЦЖ эффективной профилактикой. На мой взгляд, сейчас и для 2021 года или первых его месяцев единственным лечением являются антитела.
Беседовала Лейла Тураянова