«Огромный небоскреб цифрового здравоохранения»

В чем основное противоречие нашего здравоохранения, зачем нужны «умные ногти» и стельки, как цифровизация поможет следить за качеством медицинских услуг по всей стране и что делают для выявления хронических заболеваний в Китае, читайте в репортаже Indicator.Ru.

С начала пандемии роль телемедицины и искусственного интеллекта резко возросла. С их помощью удалось снизить риск заражения и разгрузить график врачей, а у пациентов появился дать шанс быстрее получить помощь, хотя бы в виде консультации. Более эффективные решения помогают снизить и нагрузку на оборудование, которая кратно возрастает. Эти вопросы подробно обсудили на форуме «Открытые инновации».

Впишем медицину в цифровой контур

«Здравоохранение — противоречивая отрасль. С одной стороны, она на пике технологий, все стремятся поскорее внедрить новшества, постоянно появляется множество открытий и научных статей. Но с точки зрения лечения она очень консервативна. Врачи действуют по принципу "не навреди", поэтому все новое долго рассматривается и проверяется в клинических испытаниях и долго может не входить в общую клиническую практику», — отметил Павел Пугачев, замминистра здравоохранения Российской Федерации.

Он рассказал, что в начале распространения коронавируса в России практически не было подходящего инструментария для управления медработниками. Но марте-апреле появился общий регистр пациентов с пневмонией (не все случаи COVID-19 сразу подтверждались лабораторно). Требовалось постоянное взаимодействие с региональными органами, настройка законодательного регулирования. Поскольку многие пациенты оказались или на амбулаторном лечении, или на самоизоляции дома, это подстегнуло сервисы телемедицины. Почва для таких изменений уже была подготовлена: в России еще с прошлого года развивается цифровой контур здравоохранения, который теперь был переориентирован на профилактику и терапию COVID-19. Благодаря ему удалось сократить вызовы на дом и повторные визиты медиков, разрабатывались возможности дистанционной выписки больничного листа. Были приняты нормативные акты для ускорения процессов регистрации медицинских изделий и препаратов.

Продолжались и намеченные ранее по графику проекты: маркировка лекарственных средств, система слежения за артериальным давлением. В рамках пилотного проекта первые несколько регионов на Госуслугах смогут получать дистанционные консультации врачей. В будущем планируется сделать все медицинские организации частью цифрового контура, чтобы проверять оказание услуг во всех их типах. То же самое должно касаться дополнительных платных процедур или частных клиник: если они буду учитываться вместе с обычными, это позволит организовать последовательное лечение пациента и проконтролировать, чтобы в частных учреждениях не услуги были соответствующего качества.

Присоединились к движению и компании. «"Доктор Рядом" двинулся в телемедицину, которая стала входом в огромный небоскреб цифрового здравоохранения. В начале марта 2020 мы выдавали 300-350 консультаций в день, а вопросы могли задать миллионы прикрепленных пользователей. Из-за COVID-19 количеств консультаций расширилось до нескольких тысяч в день. Местные власти поддерживали программу, и вскоре мы подключили 70 учреждений, региональные органы управления здравоохранения и тысячи врачей. Все эти посещения, консультации могли бы сопровождаться заражениями, занимать ограниченное время врачей. Все это удалось сохранить», — отметил председатель совета директоров холдинга «Доктор Рядом» Леонид Меламед.

Большие надежды на большие данные

Еще одна сторона теле- и цифровой медицины — сбор и обработка данных: благодаря им можно учесть все 40 тысяч добровольцев в клинических исследованиях новой вакцины, а также отслеживать, как людям оказывается медицинская помощь. Эта концепция называется RWE (real world evidence) — доказательства, основанные на данных из реального мира (RWD, real world data). Распространив систему на всю страну, можно будет проверить, в каких регионах соблюдаются сформированные клинические рекомендации, нет ли логистических проблем, везде ли врачи действуют по протоколу исследований. Расширить роль этих технологий поможет качественная система справочников в легко обрабатываемом компьютером формате (чему поможет внедрение МКБ-11), чтобы для ответа на некоторые вопросы человеческого участия даже не требовалось.

Применения искусственного интеллекта в медицине коснулся в своем выступлении Аркадий Дворкович, председатель Фонда «Сколково». Особенно он выделил «машинное зрение», то есть, анализ изображений при помощи специальных программ и нейросетей. Помимо диагностики инфекционных заболеваний, с его помощью стали все чаще выявлять злокачественные новообразования в легких. «Теперешняя система устарела. Лоскутная (частичная) информатизация, когда одни отрасли уже полностью цифровые, а в других остаются пробелы, мешает выстроить вертикально интегрированные или платформенные решения. Но мы должны воспринимать это как стадию развития», — считает Дворкович. «Что делать с разнородной инфраструктурой? Мы не можем перепрыгнуть через голову, надо все делать по мере готовности», — высказался по этому вопросу Пугачев.

Минздрав разрабатывает новый подход к законодательному регулированию этой отрасли, и информационные системы рассматриваются как медицинские изделия (software medical device). Для таких случаев нужно расширять законодательство и нарабатывать прецеденты. Требуется и обучение, как пользоваться такими системами. Дистанционно за несколько недель его уже прошло более 1 млн медработников. Эксперты также отметили, что для каждой цифровой технологии в медицине важна обоснованность использования, и любая из них — это в конце концов инструмент, который должен помогать, не иметь противопоказаний и снижать риски для пациентов.

Персонализированная медицина: тогда мы идем к вам

Возрастает роль и персонализированной медицины, об одном из направлений которой поведала Лиза Дешамп, старший вице-президент и коммерческий директор подразделения генной терапии в компании Новартис. По ее словам, сейчас компания стремится закрыть белые пятна в медицине и развивает много новых методов лечения редких тяжелых наследственных болезней. В числе недавних разработок, которые вскоре будут доступны и в нашей стране — генетическая терапия для спиральной мышечной атрофии. «Это изматывающее и прогрессирующее заболевание, которое в России встречается у 1 из 10 тысяч новорожденных, — пояснила она. — Часто оно связано с мутацией в гене SMN-1, которая приводит к отказу мышц и параличу. 90% детей с первым типом заболевания погибнет до двух лет». Новый метод — это терапия, заменяющая поврежденный ген. В отличие от аналогов, она требует одноразового вмешательства — для излечения достаточно одной процедуры. В клинических испытаниях удалось вылечить около 600 пациентов к концу июни этого года.

Однако лечение нужно начать как можно раньше: дети с таким нарушением теряют управляющие движением нейроны с самого рождения. Чтобы выявить заболевание на ранних стадиях, компания организовала систему скрининга — программу Day One, которая в глобальном регистре позволит собирать данные из разных стран зонтичным способом и накапливать их в течение жизни пациента. Такая платформа может помочь и для скрининга по другим диагнозам нервно: боковому амиотрофическому склерозу и атаксии Фридрейха.

О том, как персонализированная медицина помогает в онкологии, рассказал Григорий Ефимов, заведующий лабораторией трансплантационной иммунологии в НМИЦ гематологии Минздрава России. В иммунологии в научном авангарде сейчас выступает терапия против мишени CD-19. Для этого используются CAR-T лимфоциты, или T-клетки с химерным антигенным рецептором. Для каждого пациента они производятся из его собственных клеток. «Это живые клетки, и они не только борются с опухолью, они еще и размножаются. Создаются клетки памяти, содержащие информацию об опухоли, которые будут долго сохраняться в организме, что помогает предотвращать рецидивы. После такого лечения около 50% пациентов находятся в долгосрочной ремиссии — можно сказать, что они излечены. И это учитывая то, что сейчас эта терапия применяется только если не сработали два других метода, то есть альтернативой станет только паллиативное лечение», — пояснил Ефимов.

Однако в России ни один препарат из этой группы не зарегистрирован. По правовым нормам есть два закона. В ФЗ №180 говорится о клеточных продуктах — это клеточная линия, культивированная вне человека. По нему, компания должна получить лицензию Росздравнадзора. Другой закон — Решение №78 Совета ЕЭК, и с его точки зрения CAR-T лимфоциты могут рассматриваться как высокотехнологичные препараты на основе соматических клеток, подвергшихся манипуляциям. Для них тоже нужна лицензия, но выдает ее Минпромторг. Производитель может сам выбирать, по какому пути регистрировать препарат, но сложность в том, что ФЗ №180 оброс подзаконными актами, по нему специализируются множество экспертов, а по Решению №78 экспертов пока нет. «Возможно, большие фармкомпании выйдут на российский рынок со своими продуктами, или российские будут разработаны. Но сейчас идеи разработки на стадии заморозки. Третий сценарий — производство продуктов на базе академических центров», — такие решения видит Ефимов для сложившейся ситуации.

Пост-ковидный мир и медицина будущего

Свою точку зрения о цифровой медицине предложили и зарубежные коллеги из коммерческой отрасли. По мнению Алохи МакБрайд (Ernst & Young, Principal), пандемия подчеркнула важность доступности медицинских услуг и поставила под угрозу здоровье всего населения. Однако она может стать уроком для нас, изменив ситуацию для будущих поколений. Возросла важность создания безопасных условий труда, а также персонализированного подхода: люди все чаще требуют более комфортных, удобных, не навязанных услуг, где могут проявить инициативу. В таких условиях требуется и более гибкая архитектура решений: надо понять, что можно осуществлять лично, что виртуально, какие услуги можно оказать на дому. Оптимизировать имеющуюся систему надо с прицелом на будущее: заболевания надо не только отслеживать и лечить, но и предотвращать. Перспективы мониторинга здоровья —носимые устройства, стикеры и датчики. В терапии все чаще применяются роботы, 3D-печать, технологии AR- и VR-. При этом важно не забывать о защите данных о пациентах, информационной безопасности цифровых медицинских систем.

Как отметила китаянка Тин Ши, основатель и генеральный директор компании ClickMedix, во время COVID-19 меньше внимания стали уделять хроническим болезням. Однако цифровые технологии могут помочь и здесь. Разработанное в Китае приложение использует диагностические инструменты и алгоритмы, чтобы оценить, можно ли провести осмотр, нужен ли врач или телемедицина, определяет необходимость сходить в аптеку, позволяет наблюдать за уходом, а также отслеживать соблюдения врачебных требований.

К системе подключились 2,5 млн пациентов, и 70% выявленных ими заболеваний стали известны на ранних стадиях (в том числе, гепатит, болезни сердца и сосудов, рак). До 90% больных получили услуги теледиагностики и рано начали лечение. Во время COVID-19 все датчики и устройства объединили в одно приложение, где проводилось в том числе и измерение насыщенности крови кислородом (сатурация). Работает оно так: в систему загружаются данные пациента, на их основе разрабатывается протокол действий. Удается не только созвониться, но и контролировать все шаги дальнейшей терапии. Благодаря легким в использовании диагностическим устройствам можно передавать врачу данные ЭКГ и другую информацию о пациенте, что сокращает расходы на лечение.

Пофантазирвать об интересных технологиях для мониторинга здоровья предложил Михаил Файнштейн, директор Mircod. Его компания занимается созданием технологий «под белой маркой», когда другие фирмы заказывают разработки и продают продукты под своим брендом. «Через 2-3 года мы увидим совершенно другие типы устройств, чем те, к которым мы привыкли, — заявил он. — Представьте себе браслеты и устройства в виде сережек, которые будут не только работать наушниками, но и снимать пульсоксиметрию, пульсовую волну, а также определять температуру пациента (поскольку замер температуры в ушной раковине — достаточно точный показатель)». Еще одно направление для носимых приборов — футболки, которые могут быть интегрированными сенсорами и реагировать на психологическое или физическое состояние пациента. Следить за ним могут не только медицинские, но и страховые компании. Могут появиться и «умные ногти» с микрочипами — накладные ногти с дизайнерскими услугами, которые и следят за состоянием пальцев. При помощи такой технологии руки могут работать не толко как мышки на экране компьютера. Они позволят проанализировать, как дрожат руки, как человек что-то делает, и выявить возможные заболевания. Умные стельки с датчиками помогут выявить хронические болезни: так, известно, что температура ног меняются у тех, кто болен разными стадиями диабета.

Многие из этих достижений становятся возможными благодаря пандемии. Она заставила и власти, и корпорации взглянуть на мир с новой стороны: после веков, когда фундаментальные перевороты мировоззрения совершались благодаря открытиям физики или химии, сейчас на первый план выходит человеческое здоровье, а в широком смысле — науки о жизни.