На следующей неделе в России должна начаться вакцинация от коронавируса. Первыми привьют врачей и учителей — они в силу профессии чаще сталкиваются с инфекцией. Россия — первая страна, в которой официально зарегистрирована вакцина от коронавируса «Спутник V», разработанная в Национальном исследовательском центре эпидемиологии и микробиологии имени Гамалеи. Препарат создан в рекордно короткие сроки и даже испытан одной из дочерей президента. Однако у ученых по-прежнему много вопросов по поводу эффективности и безопасности российской вакцины. О том, стоит ли прививаться и безопасна ли вакцина, «Лента. ру» поговорила с одним из лучших в России микробиологов, членом-корреспондентом РАН, заведующим лабораторией биотехнологии и вирусологии факультета естественных наук Новосибирского государственного университета профессором Сергеем Нетёсовым.

Лучшая тактика — ждать

«Лента.ру»: Разработчики утверждают, что государственная регистрация вакцины — предварительная и чисто номинальная. Было ли раньше в истории вакцинации «чрезвычайное» сдвижение сроков?

Сергей Нетёсов: Для того чтобы полно ответить на этот вопрос, надо поднять историю вакцинологии России за последние лет пятьдесят. Я в разработках вакцин начал участвовать в начале 1990-х годов. Пока до 2010 года работал в «Векторе» [государственный научный центр вирусологии и биотехнологии Роспотребнадзора], был в курсе этих дел. Но за это время ни разу не видел и не слышал, чтобы таким чрезвычайным образом переносились сроки и регистрировалась по сути не готовая к массовому применению вакцина.

По всем правилам, как международным, так и отечественным, вакцина до массового использования должна пройти как минимум три фазы клинических испытаний. Первая — на безопасность. Вторая — опять же на безопасность, но уже расширенная, с изучением иммунитета и, главное, с подбором доз препарата. Во время первой фазы тоже немного изучают иммунитет, но здесь разница принципиальная в числе добровольцев.

В первый раз речь идет о десятках, второй раз — о сотнях. А третья фаза — это уже эпидемиологический опыт, в котором участвуют десятки тысяч добровольцев из групп повышенного риска заразиться тем заболеванием, против которого направлена вакцина. Добровольцев делят на группы. Одних прививают вакциной, другие получают пустышку. При этом никто не знает, чем они привиты. Это обязательное условие, иначе не будет беспристрастности. А затем через какое-то время смотрят, сколько людей заболело из каждой группы, отслеживают параметры иммунитета, побочные реакции и возможные осложнения.

Почему во всем мире говорят, что раньше января следующего года не будет ясно, рабочий препарат или нет? Потому что объективно минимум три месяца должны идти испытания третьей фазы. Как вы выявите — заражаются и болеют люди после этой прививки или нет? Они же не заболевают сразу, они не понесутся специально заражаться! Что касается государственной регистрации вакцины, то она, по всей видимости, действительно предварительная. Потому что обычно регистрируется препарат, разрешенный для широкого, массового применения. Но в случае с этой вакциной не так, у нее даже в инструкции указаны довольно серьезные возрастные ограничения: нельзя до 18 лет и после 60.

А в Регистрационном удостоверении написана загадочная фраза без сказуемого: «Проведение пострегистрационных клинических исследований, результаты которых являются основанием для оценки отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата при подтверждении его государственной регистрации».

В мире общепринято, что все клинические испытания проводятся до регистрации вакцины. А здесь фактически сказано, что авторы и разрешающая организация еще и сами не знают соотношения риск/польза.

На следующей неделе стартует экспериментальная вакцинация учителей и врачей, которые в группе риска по ковиду. Люди сомневаются. Что вы им порекомендуете?

Наверное, лучшая тактика — ждать. До сих пор не опубликованы научные данные об испытаниях первой фазы, о параметрах иммунитета на эту вакцину, о побочных реакциях и осложнениях.

Из инструкции к вакцине ясно, что она достаточно реактогенная. У меня трое детей, много внуков, я знаю, как вакцинация отзывается на их самочувствии. Как правило, это небольшая боль в месте укола максимум в течение суток. Ну или двух, если какой-то укол действительно болезненный — например, прививка АКДС [коклюшно-дифтерийно-столбнячная]. Температура не повышалась почти никогда. И это у детей.

Повышение температуры после обычной вакцинации — это большая редкость, может быть один случай из сотен. А здесь целая страница в инструкции приведена с перечнем побочных реакций. И как мы знаем из интервью разработчиков, даже спустя 42 дня у многих добровольцев наблюдались остаточные побочные явления. Это ненормально.

Во всех публичных выступлениях подчеркивается, что список побочных явлений незначителен и типичен почти для всех вакцинных препаратов.

Давайте сравнивать. Зайдите на сайт yaprivit.ru, и там в разделе «Родителям на заметку» откройте страничку с поствакцинальными реакциями. Там приведена частота побочных реакций и осложнений от обычных вакцин: корь, краснуха, паротит и так далее. И когда вы посмотрите список побочных явлений и то, что дают разработчики, увидите, что разница совсем не маленькая. Потому что, как правило, серьезные побочные реакции редки и бывают в основном у детей с отклонениями в иммунитете.

Эта разница допустима, если мы имеем дело с инфекцией с высокой летальностью. Например, такой, как лихорадка Эбола, от которой более 50 процентов заразившихся умирают. Но когда смертность — это доли процента, то, конечно, не дело иметь вакцину с такими побочными реакциями. Ее надо дорабатывать. И в этом ничего страшного нет. Вполне возможно, что эта вакцина после доработки будет прекрасна.

Научные данные неизвестны

Краткие сроки изготовления, ускоренная регистрация и безопасность вакцины обосновываются тем, что она сделана на основе векторной конструкции с аденовирусом человека. Эта платформа уже несколько лет применяется для вакцин против MERS и лихорадки Эболы. Можно ли считать, что гамалеевский аденовирусный вектор ранее успешно себя зарекомендовал?

В России природных вспышек, вызванных вирусом Эболы, никогда не было. Исключение — лабораторные инциденты, но их можно пересчитать по пальцам одной руки. Поэтому разработка этой вакцины, на которую потрачены немалые деньги, сама по себе вызывает большие вопросы.

Аналогичная ситуация и с MERS [ближневосточный респираторный синдром], который вызывается одним из коронавирусов — БВРС-коронавирусом. В мире им до июня 2020 года заболели чуть больше 2500 человек. Из них в России — ни одного. Встает вопрос: зачем на эту вакцину потратили кучу денег? Вряд ли эта инфекция когда-нибудь появится в России. Передают ее человеку одногорбые верблюды. Чтобы верблюд получил этот вирус, нужно, чтобы рядом с ним обитали летучие мыши определенных видов. Ну нет у нас такого в стране!

Коме того, научных статей по поводу реального защитного эффекта этой российской векторной конструкции аденовируса человека, использованной для разработки вакцин, нет в известных базах данных. Я специально посмотрел PubMed [международная англоязычная текстовая база данных медицинских и биологических публикаций] и базу данных Scopus, ничего там не обнаружил. Разработчики, конечно, могут ссылаться на что угодно. Но ученые обычно ссылаются на публикации в серьезных и авторитетных в научном мире изданиях.

Если публикации по результатам испытаний защитных эффектов на людях отсутствуют, как можно считать этот опыт успешным? Будут публикации — будем судить о результатах.

Разработчики надеются, что вакцина «Спутник-V» будет защищать два года от коронавируса, так как аналогичные свойства показали их прежние вакцины на векторной платформе. Насколько обоснованны эти надежды?

Где публикации по двухгодичным наблюдениям за вакцинированными от Эболы или MERS? По вакцине от Эболы публикация по результатам I-II фазы испытаний есть, но эти испытания прошли уже после того, как в Гвинее, Сьерра-Леоне и Либерии эпидемия закончилась, вспышек не было. Поэтому вопрос: как проверялась эффективность вакцины?

С вакциной от MERS — ровно то же самое. Для того чтобы проверить ее, необходимо вакцинировать людей в тех странах, где болезнь встречается. Где данные о том, в какой стране проводились такие исследования? Конечно, может, все это проверялось на обезьянах. Но опять же — опубликуйте научные работы. По газетным публикациям ученые не судят, нужны полноценные научные статьи.

Получается, что авторы любых вакцин сегодня, по идее, могут любое предположение выдвинуть об ожидаемых защитных свойствах. Это можно как-то проверить?

Первую рекомбинантную вакцину против гепатита В разработали американские ученые в 1979 году, а вышли на испытания где-то в середине 80-х годов. У них были ожидания, что хорошо бы она защищала хотя бы на пять лет. Но эти ожидания разработчики никогда не смешивали с фактами. В конце 1980 года начали вакцинировать большие группы людей. За всеми оставили возможность наблюдать, выдали им памятку: если вдруг заболеете, пожалуйста, сообщите. Контрольные проверки вакцинированных проводились каждые три-четыре года. Сейчас уже можно сказать, что как минимум 33 года эта вакцина защищает. Именно так это проверяется.

То есть с помощью практического наблюдения?

Совершенно верно. Находите вы в интернете рецепт замечательного пирога. Автор расхваливает, какой он получается вкусный — пальчики оближешь. А когда начинаете это воспроизводить, нередко выходит какая-то ерунда. Так ведь бывает? Может, автор забыл описать какую-то тонкость в технологии. С вакцинами — то же самое.

Проверяться вакцины должны тщательно и многократно. Конкретная вакцина может работать и год, и два, а может и десять лет. Но пока мы эксперименты не проведем, точно этого не узнаем.

Одно из свойств вакцинации — выработка антител против инфекции. Кроме антител сейчас еще стали говорить о клеточном иммунитете к вирусу. Антител нет, а человек защищен. Можно ли это как-то измерить?

Конечно, можно. Но если на измерение антител нужно потратить условных сто рублей, то для анализа Т-клеточного иммунитета — пять тысяч, разница значительная. Измерения делают обычно на первой и второй стадиях испытаний и выборочно на третьей. Насколько я знаю, сотрудники Гамалеи это сделали, по крайней мере они говорили об этом. Но опять же — нет опубликованных данных, которые я как ученый могу рассмотреть и оценить.

Многие критикуют институт Гамалеи за малую выборку участников клинических исследований. Есть ли регламент, который определяет количество участников испытаний?

Насколько я помню, в Гамалее на одну дозировку вакцины приходилось по шесть-восемь человек. Обычно в первой фазе бывает несколько групп. В одной все люди получают одинаковую дозу вакцины. В другой — либо другую дозу, либо пустышку, либо еще какой-то вариант. В институте Гамалеи была группа добровольцев, которых кололи одним препаратом, другим препаратом и двумя препаратами с интервалом в две-три недели, и плацебо. 38 добровольцев. Конечно, это маловато, но минимально приемлемо. Причем маловато не только добровольцев, но и типов эксперимента с вакциной.

Опасность уколоться

Вирусологи считают, что одна из серьезных опасностей недоисследованной вакцины — антителозависимое усиление инфекции. Что это такое?

Вакцину настраивают, чтобы она помогала организму вырабатывать иммунитет, то есть антитела на поверхностный белок вируса. Но у этого поверхностного белка есть несколько участков, на которые могут быть нацелены антитела. Некоторые из этих участков функционально важны. Если антитела на них появятся, то вирус не сможет прицепиться к клетке. А могут быть антитела с несущественным для связывания с клетками участком, и в результате вирус с прицепившимся к нему антителом все равно сможет присоединиться к этой клетке и заразить ее. Вот тогда и получается антителозависимое усиление инфекции (АЗУИ), потому что когда вирус подходит к иммунной клетке, облепленный антителами, то она его начинает воспринимать как инактивированный, погибший. И заглатывает для переработки. Но вирус на самом деле не нейтрализован, поэтому начинает размножаться в клетке.

Это частое явление?

По коронавирусам есть несколько научных работ об этом эффекте, он встречался в ходе научных экспериментов с животными. Очень хорошо этот феномен изучен на примере лихорадки Денге. В свое время международная группа ученых посчитала, что разработала хороший вариант вакцины от этой инфекции. Третья фаза испытаний препарата началась в странах Юго-Восточной Азии. В ней участвовало несколько десятков тысяч людей. Лихорадка Денге в Азии — большая проблема, смертность — четыре процента. И в ряде случаев у вакцинированных возникло АЗУИ. Испытания пришлось прекратить.

Через какое время после вакцинации может проявиться антителозависимое усиление?

Оно проявляется, когда вакцинированный человек заражается вирусом. Теоретически — через несколько дней. Поэтому так важно проводить третью фазу испытаний именно в зонах природного распространения инфекции.

Но почему говорят, что для выявления этого эффекта могут иногда потребоваться годы?

Вероятно, речь идет о другой ситуации. У вируса Денге — четыре разновидности. Когда происходит заражение первым видом, для человека угроза смерти составляет менее доли процента. Но при этом вырабатываются антитела на те части поверхностного белка, которые могут нейтрализовать вирус. То есть при первом заражении все хорошо прошло. Но когда человек встречается с инфекцией во второй раз, да еще и с другой разновидностью вируса Денге, — а это как раз может произойти через годы, — то получается, что организм вырабатывает антитела, неспособные обезвредить другую разновидность вируса. В этом случае и болезнь протекает значительно тяжелее, и смертность резко повышается. Но лихорадка Денге — случай исключительный.

Коронавирус SARS-CoV-2 постоянно мутирует. У него тоже много разновидностей?

По имеющимся сейчас данным, а их уже немало, фактических различий между разными вариантами этого коронавируса немного. Есть небольшие вариации штаммов в разных частях света. Можно различить вирусы, которые пришли из Китая и из Европы. Но по клиническим признакам, то есть по тому, как эти варианты вируса ведут себя в организме человека, отличий нет. Пока вроде бы клинические отличия немного коррелируют с группами крови, резус-фактором. Но это далеко не стопроцентные корреляции. Нельзя сказать, что люди с первой группой крови полностью защищены от ковида, а если и заболеют, то легко. Присутствует лишь небольшая корреляция.

Поскольку мутации все же есть, не придется ли нам ежегодно модифицировать вакцину от коронавируса, по аналогии с вакцинами от гриппа?

Пока — нет. Но этот новый вирус до конца не изучен, за ним продолжают наблюдать. Вирус эволюционирует, но очень медленно. Гораздо медленнее, чем вирус гриппа, ВИЧ или гепатита С. По сравнению с этими вирусами коронавирус очень консервативен.

Есть ли вероятность, что прививку нужно будет делать ежегодно?

Это опять же нужно проверять временем. Люди друг от друга отличаются, и не только группой крови и резус-фактором, а еще и массой других деталей. Примерно у одного процента людей, трехкратно привитых вакциной от гепатита В, антител нет. Поначалу их особо обследовали, пытались довакцинировать и в четвертый, и в пятый раз. Но антитела у них так и не появлялись. Зато клеточный иммунитет против инфекции выработался отличный. Такое вполне может быть, поэтому я и настаиваю на важности исследований.

Многие болеют бессимптомно. Если переболевшего человека вакцинировать, не нанесет ли это вреда его здоровью?

Вы задаете совершенно правильный вопрос. Но его должны задавать себе ученые и сами искать на него ответ. Это можно было бы сделать в третьей фазе испытания вакцины. Строго говоря, пока это неизвестно.

То есть человеку с антителами к ковиду лучше пока не прививаться?

Прививку против кори ставят детям в год, а затем повторяют в семь лет. Вакцину против клещевого энцефалита колют раз в два года. Вакцину против гриппа — раз в год. Человек может перенести грипп, а потом вакцинироваться. В этих случаях научно доказано, что вреда это не приносит. С вакциной от коронавируса предстоит пройти тот же путь доказательности.

Но при этом я советую всем подробно прочитать биографию Льва Толстого, посмотреть, сколько его детей дожили до 20 лет. Треть умерли от разных инфекций. В современном мире может быть такое, чтобы из десяти детей трое не дожили до 20 лет из-за инфекций? В обычной жизни, в развитых странах — нет, это какой-то катаклизм. Правда, вот с ВИЧ-инфекцией такой катаклизм может случиться.

В течение последних ста лет люди борются с инфекциями очень успешно. Настолько, что сейчас нет смысла рожать по десять детей, чтобы выжила половина. Есть смысл родить столько, сколько родители смогут хорошо прокормить, хорошо обучить и хорошо направить во взрослую жизнь. Раньше рожали много, потому что дети часто умирали. У моей бабушки по материнской линии было 12 детей, из них до взрослого возраста дожили трое. Сейчас такое немыслимо.

Спасение — в масках

В России все тесты на ковид — в свободном доступе. В других странах доступ затруднен. В этих условиях возможны ли у нас двойные слепые исследования? Сделают прививку человеку — он через месяц сдаст анализ на антитела и узнает, чем его прививали — вакциной или плацебо.

Все возможно, но здесь важно следить, заболеют ли потом участники эксперимента. Ну и аналогии с гепатитом В: примерно процент вакцинированных не имеет антител, но все равно защищен. Поэтому ничего страшного.

Вы же раньше говорили, что если участник эксперимента знает, плацебо у него или нет, это сильно меняет его поведение. В результате можно получить некорректные данные по действию препарата.

Это так, психосоматические явления при приеме лекарств и плацебо известны. Есть и такие примеры: человек в стрессе менее чувствителен к боли, холоду, у него по-другому работает метаболизм. Но, опять же, в случае с ковидом участники исследований хотя бы первое время не смогут получить эту информацию.

С тестами на антитела — тоже интересная штука. Наша страна закупила много очень разных по качеству тестов. Некоторые из них ловят все коронавирусы, некоторые — только ковид, а некоторые ловят ковид и еще один какой-то коронавирус. Когда мэр Москвы Сергей Собянин говорит, что 50 процентов москвичей уже имеют иммунитет, так как переболели, но при этом не говорит, какими тестами их проверяли, — это все, извините, высосано из пальца.

Я знаю, что в Санкт-Петербурге проведено нормальное научное исследование. Там обследовали несколько тысяч человек одним и тем же тестом, причем очень хорошим. После перепроверили еще одним, тоже хорошим тестом. Оба теста аттестованы на международном уровне, в мире они признаны одними из лучших. В Санкт-Петербурге получилось, что всего около десяти процентов имеют антитела. Даже если участники исследований вакцин пойдут в поликлинику и сделают анализ, трудно судить о степени его достоверности, потому что надо точно знать, какой тест и с какими параметрами использовался.

«Русская вакцина» спровоцировала споры об этике и деонтологии в медицине. Одни говорят, что неэтично ученым испытывать непроверенные вакцины на себе и своих подчиненных. Другие — что это рутинная практика во всем мире. Вам ближе какая точка зрения?

Это не то чтобы обычная практика. Разработчики вакцин берут на себя большой груз ответственности. Когда ученые на себе могут проверить, как работает их препарат, какие при этом реакции, они с большей уверенностью могут добиваться дальнейшего его продвижения.

Но из истории мы знаем, что об экспериментах ученых над собой, как правило, становилось широко известно только после того, как их вакцина проходила все испытания и одобрялась для массового применения. В этом принципиальная разница. То есть в случае с российской вакциной об этом растрезвонили на весь мир. Для чего — для самолюбования? Шум по этому поводу поднялся как раз из-за того, что смысл этого действия разработчиков был непонятен.

Для научного опыта? Не было сказано о том, что это проводилось в рамках клинических исследований, где они выступали добровольцами. Но у разработчиков, выступающих в качестве добровольцев, психосоматический эффект должен быть очень сильным. Они ведь субъективно заинтересованы в хороших результатах. Если даже и болела голова, болело место укола, они просто могут этого не заметить или не сказать. И не специально, а совершенно искренне. Как раз поэтому ученые и скрывают опыты с вакцинами на себе, а проводят эти испытания лишь для внутренней убежденности. В свое время советский академик Михаил Чумаков, когда внедрял вакцину от полиомиелита, сначала выпил ее сам, потом накапал своим детям. Но признался в этом только после того, как вакцина прошла все испытания и была принята в производство. Но это дало ему силы настаивать на широком применении препарата. Он дошел до ЦК КПСС — высшего органа государственной власти в то время. Чего нам ждать осенью, когда стартует простудный сезон? Можно ли одновременно заболеть гриппом и ковидом, например? Можно, и я уверен, что такие случаи уже были. Ситуация здесь двоякая. С одной стороны, существует явление интерференции — это когда один вирус мешает другому. В честь этого явления назвали даже открытый в результате его изучения человеческий белок — интерферон. Инфицирование вирусом переносится легче, если за одну-две недели до этого произошло заражение другим вирусом. То есть тяжесть течения болезни не увеличивается. Поскольку осенью гораздо больше контактов с другими людьми, мы меньше времени проводим на улице, больше в помещении, начинается школьный и студенческий сезон, вероятность заражения вырастает, в том числе и одновременно двумя инфекциями. Поэтому надо стараться уменьшить риски. Стоит сделать прививку от гриппа в этих условиях, нужно продолжать мыть руки, избегать близких контактов с незнакомыми людьми и носить маски. Споры по поводу масок, кстати, продолжаются. Многие считают, что это нецелесообразно.

Я всем объясняю, почему нужно носить маску. Первое: инкубационный период ковида — примерно шесть дней. Причем за два дня до появления симптомов человек начинает выделять вирус. Если он носит маску, это в пять-семь раз снижает вероятность распространения вируса.

Второе: как минимум 40 процентов людей эту инфекцию переносят вообще бессимптомно, но вирус при этом выделяют. Эти два обстоятельства — главные аргументы для ношения масок, пока инфекция сойдет на нет или не появится эффективная вакцина.

Есть и третье. Хотя эффективность маски — не 100 процентов, но получаемую дозу вируса это уменьшает сильно. И тогда инкубационный период до начала заболевания увеличивается. А это значит, что у организма больше времени для выработки иммунитета.

Сейчас в мире разрабатываются десятки вакцин: белковые, генетические, инактивированные и прочие — обычному человеку не разобраться. Какой тип наиболее перспективен?

Инактивированные вакцины будут самыми дорогими, потому что для них нужно наработать живые частицы коронавируса, потом очистить это все, а затем инактивировать. Или наоборот: инактивировать и очистить. Будут ли эти вакцины лучше рекомбинантных, которые сейчас разрабатываются, я не уверен. Ведь все конечные иммуногенные частицы состоят практически из одних и тех же компонентов.

Считаю, что наше правительство делает мудро, не кладя все яйца в одну корзину. Стратегия по разработке нескольких вакцин для последующего их сравнения и выбора наиболее эффективной и безопасной — правильная. У нас будет и оксфордская вакцина, и китайская, идут переговоры об американской. Мы знаем, что в Санкт-Петербурге разрабатывается вакцина, в Новосибирске, да и в Москве их несколько разрабатывается. Цена, конечно, должна быть приемлемой — это тоже важный фактор. Эти все варианты нужно доводить до конечной стадии, потому что нам нужна максимально эффективная вакцина с минимальным количеством побочных эффектов.