«С колес» во всех смыслах. Токсиколог может быть Царем и Богом, если не ошибется с самого начала

В отличие от многих вопросов современного времени, этот вопрос не риторический. Во всяком случае, ответ на него знает главный токсиколог Депздрава г. Москвы и Минздрава РФ, директор Научно-практического токсикологического центра ФМБА России, к.м.н. доцент Юрий Остапенко. Так вот: первым делом медики, - и хочется надеяться, что среди них будут профессиональные токсикологи, - глядя на тебе, на корчащегося, вправе предположить, что перед ними очередная жертва отравления метадоном или психодислептиками, курительными смесями или, на худой конец, просто алкоголем, возможно, «левым». Но если они действительно профессионалы, они также вторым делом предположат, что, возможно, дело не в психофармакологических «колесах» и алкоголе: «Прижигающие вещества, кислоты и щелочи, также не уступают своих позиций». Но, в тоже время, «те же виды отравлений, имевшие достаточно большой удельный вес 20–30 лет назад — фосфорорганическими инсектицидами, опасными растворителями — сейчас, к счастью, встречаются менее чем в 1% случаев в структуре госпитализаций». В интервью журналу «Неотложная медицинская помощь» «О состоянии токсикологической службы в стране» Юрий Николаевич не стал скрывать и новой напасти, которая, впрочем, пока не имеет какого-либо значимого масштаба: климатические изменения вызывают миграцию ядовитых животных, так что нельзя исключать отравлений после, например, укусов кобры или каракурта. Эксперт не сбросил со счетов и финансовый фактор: если население отдаленных территорий травится больше суррогатным алкоголем, то финансово более обеспеченные жители мегаполисов подвергают свою жизнь опасности, экспериментируя с кокаином, или, того хуже, синтетическими опоидами. Товарищу на носилках, возможно, станет полегче от уверенности главного токсиколога: подходы к лечению токсикологических больных достаточно устоялись, есть определенные алгоритмы. Другое дело, что на догоспитальном этапе, регламентируемом приказом Минздрава 2012 года, в первичном звене объем помощи очень ограничен. Опытный медик, не будучи токсикологом-профессионалом, должен руководствоваться здесь главным принципом: не навредить неправильной помощью. То есть, получается, лучше изначально ограничиться элементарными действиями – это удаление невсосавшегося яда из желудка, обмывание кожных покровов, использование симптоматических средств. При этом, - грустная новость для пациента на носилках, - даже профессионалы не все владеют приемами удаления яда из желудка… Юрий Остапенко спешит успокоить: главное дождаться «Скорой», поскольку Скорая медицинская помощь имеет гораздо больше возможностей. В этом, кстати, отличие от стран, где доврачебную помощь в экстренных ситуациях зачастую проводят спасатели, военные. В России именно парамедики Скорой принимают на себя основной удар на догоспитальном этапе. «Они могут проводить диагностические мероприятия — ЭКГ, глюкометрию и, самое главное, обеспечивать жизненно важные функции организма — дыхание, сердечно-сосудистую деятельность, проводить симптоматическую терапию: обезболивание или снятие судорог, удалять невсосавшийся яд из желудочно-кишечного тракта (все-таки основная масса бытовых отравлений — пероральные) и транспортировать пациента в стационар с проведением необходимого лечения». У добравшегося до стационара пациента шансы на благоприятный исход еще больше увеличиваются. Здесь действия врачей также регламентированы и они, например, не начнут промывать желудок пациенту при угрозе его жизни. В распоряжении врачей есть антидоты, то есть противоядие. Возможности реанимационной бригады, соответственно, куда шире, чем обычной выездной. Добрая ложка дегтя в бочку меда от Остапенко: все зависит от квалификации персонала. «И хотя отравления входят в приоритетный список поводов для вызова реанимационной бригады, далеко не всегда так складывается». По словам Юрия Николаевича, на госпитальном этапе оказание токсикологической помощи отработано годами и десятилетиями. Есть, конечно, нюансы, например, неравные возможности в медучреждениях или, допустим, разделение их функций. В настоящее время, например, Скорая помощь — самостоятельная организация, работающая по своим алгоритмам. Изменение структуры отравлений также накладывает свой отпечаток на выстраивание работы в стационарах. При этом следует подчеркнуть, говорит Юрий Остапенко, что многолетней опыт вовсе не исключает большую исследовательскую работу, модификацию методов детоксикации. Совершенствованием методов заняты многие научные центры. «Внедрение достижений сейчас происходит наряду с проводимой Министерством здравоохранения разработкой современных стандартов оказания медицинской помощи, цель которых минимизировать затраты на стационарное лечение. А токсикология — направление дорогое. Это может повлиять на объем и качество лечения». По словам специалиста, основные задачи отделения стационарного этапа - это, прежде всего, диагностика, не только клиническая, но и химико-токсикологическая лабораторная.Затем, это срочное оказание реанимационного пособия. «Однако особенность отравлений — это то, что, сколько бы мы ни поддерживали жизненно важные функции, если яд из организма не выводится, пациент может погибнуть. Поэтому обязательно присоединяют усиленную детоксикацию разными, как консервативными методами — обычными капельницами, так и более активными — экстракорпоральной детоксикацией. Следующая задача — это профилактика и лечение осложнений, т.е. реабилитационный период». Пациент, конечно, может этого не знать, и, возможно, не хочет этого знать, но среди российских токсикологов, не говоря уж о зарубежных, есть различные мнения насчет последующего лечения. Сам Юрий Остапенко, кстати, придерживается позиции так называемой московской школы, основывающейся на активном вмешательстве в удаление яда. По словам эксперта, их питерские коллеги, например, более привержены к западноевропейскому и более консервативному подходу. «У нас разные позиции с европейскими и американскими специалистами. У нас основной «удар» берут на себя лечебные токсикологические центры. В Европе и, в особенности, в Америке их нет, там основную функцию выполняют информационные токсикологические центры, которые дают консультацию, но не лечат пациента. Поэтому основывать свои разработки мы можем на огромном количестве клинических наблюдений». Дабы не вызывать невольную дрожь у читателей, не будем «грузить» его подробностями применяемых московскими токсикологами методов. Скажем только, что, со слов Юрия Остапенко, наши врачи, применяя активное вмешательство, рискуют куда больше, чем зарубежные коллеги, которые зачастую занимают выжидательную позицию, в том числе, и просто экономя, поскольку методы детоксикации могут иметь высокую стоимость. «Есть ограничения, вызванные стандартами, за отклонение от которых врач несет юридическую ответственность. И здесь тоже у нас возникают разногласия. Например, взять тот же догоспитальный этап. За рубежом считают, что промывать желудок через зонд опасно, если больной потерял сознание, поэтому делать это на догоспитальном этапе нельзя. Но если бригада обучена правильно проводить интубацию трахеи и промывание желудка, то пусть это делается уже на догоспитальном этапе, а не только в стационаре, как это рекомендуют зарубежные коллеги. Но и мы, и они считаем, что основным направлением клинической токсикологии по-прежнему остается поддержание жизненных функций организма, введение антидота (если это показано), профилактика и лечение осложнений». Если вернуться к пациенту, спускаемому по самолетному трапу на носилках, то основа основ –диагностика. Большинство ошибок совершаются именно на этом этапе. «Специалист не может сориентироваться отравление это или нет, если да, то чем. Причем определить диагноз нужно довольно быстро. Чаще всего везут с диагнозом «отравление неизвестным ядом». Однако есть довольно значимая категория больных с запойными состояниями, тяжесть которых вызвана не острым приемом, а хронической алкоголизацией. Бывает, бригада ставит диагноз «отравление неизвестным ядом» или «отравление суррогатом алкоголя», а на самом деле оказывается что-то другое: инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, полиорганная недостаточность, что уже является не токсикологической ситуацией, а реанимационной». Юрий Николаевич назвал типичные риски, грозящие для пациента необратимыми последствиями. Это - неумение медиков проводить мероприятия интенсивной терапии, в частности, восстановления системы дыхания. «Реанимационные бригады этим владеют, а обычные выездные бригады — далеко не всегда». Это лечение экзотоксического шока. «Считаем, что при тяжелых отравлениях надо начинать инфузионную терапию с догоспитального этапа, поскольку шок уже имеет место. К сожалению, некоторые специалисты полагают, что если у больного определяется артериальное давление, он сам дышит, то этого не нужно. Недооценка тяжести состояния больного, в связи с чем, может быть неправильно осуществлена транспортировка. Например, больной в сознании, дышит и может ходить, и идет пешком, хотя по тяжести состояния его надо транспортировать на носилках. Мы стараемся бороться с такими заблуждениями». В целом клиническая эффективность функционирования отечественных специализированных токсикологических отделений и токсикологической службы в целом давно доказана и оценена высоко. Как давно в нашей стране начали образовывать и специализированные токсикологические бригады и центры. Это позволило значительно снизить летальность — в токсикологических отделениях она в 2,5–2,6 раза ниже, чем в непрофильных. В Российской Федерации это 2,5–3% и до 10% соответственно. …Нас не удивит скептическая усмешка, которая, возможно, появилась на лицах иных наших читателей. Одно дело, когда у трапа самолета тебя встречает «Скорая-реанимация», другое, если корчишься ты в глухой деревне, куда в распутицу и «УАЗ-«буханка» будет добираться не один час. Спорить с этим Юрий Остапенко не собирается. По его словам, в Москве — да, уникальная система организации токсикологической помощи. Аналогов которой нет ни в одном городе России и вообще нигде нет. Удовольствие недешовое. «Выживет ли эта модель при сегодняшнем финансировании — неизвестно. В чем еще наша эффективность? Особенность нашего контингента больных — это на 80% люди трудоспособного возраста, а мы их возвращаем в социум». «Качественная помощь может быть оказана только благодаря наличию в одном центре всего комплекса диагностических и лечебных возможностей, начиная с лабораторной токсикологической диагностики, недешевых современных, чаще импортных, методик и специально подготовленного персонала. Какова доступность этих центров для пациентов? Мы сейчас близки к тому, что практически во всех 500-тысячных городах есть лечебные токсикологические центры или отделения. Но по количеству охваченного населения это 50% территории России, остальное — малонаселенные территории, где такие центры не рентабельны». Выход главный токсиколог видит в западном варианте. «Не нужно организовывать токсикологический лечебный центр, где он не сможет заполняться, нужно сделать информационный центр. Экономически это выгодно. Если же такого центра нет, больного в соответствии с приказом 925н Минздрава повезут в многопрофильную (центральную, республиканскую или областную больницу), туда, где есть необходимое оснащение. Там будет находиться врач-токсиколог и либо лично осматривать этих больных и назначать лечение, либо консультировать их по телефону. Именно этот вариант должен быть закреплен законодательно». По мнению Остапенко, консультативные центры можно организовать в каждом субъекте РФ, где нет лечебных центров. Консультирующие функции может взять на себя и лечебный центр. Как уже было сказано, токсикологическая служба – направление дорогостоящее. В рыночных условиях, однако, говорить о зарабатывании денег неприличием не считается. В этом плане перспективнее всего помощь больным с эндотоксикозом вследствие наркотической или алкогольной зависимости. «Такие больные есть. В России, в частности, в Нижневартовске, токсикология находится в рамках наркологического диспансера: они хорошо оснащены, финансирование у них бюджетное. Подобная ситуация в Кирове, Волгограде». Юрий Николаевич еще раз подчеркнул, что токсикологическая служба не стоит на месте. При этом Остапенко убежден, что наблюдения предшественников были очень интересными, и опыт прошлого ни в коем случае не надо забывать. Выгодное отличие отечественной токсикологии от зарубежной – которой, кстати, тоже есть чем похвастаться, - в тематических изысканиях. Нет за рубежом и выстроенной системы токсикологического образования. Системная форма последипломного обучения существует в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и в ряде стран бывшего соцлагеря: Польша, Болгария, Сербия. Добавим, что в Волгограде опытные токсикологи смогут оказать помощь, например, в стационарном отделении скорой медицинской помощи - Центре острых отравлений; в токсикологическом отделение Областной наркологической больницы. Тимур Танин Фото: Пресс-служба ФБГУ «Научно-практический токсикологический центр»