Как коронавирус тестирует мировое здравоохранение на прочность, зачем пациентов с пневмонией будут размещать на кораблях, что такое цитокиновый шторм, удастся ли искоренить пандемию полностью и как SARS-CoV-2 прячется от иммунитета, читайте в репортаже Indicator.Ru. РАН готовит программу проектов, которые ученые готовы предложить правительству. О разных направлениях работы доложили на онлайн-конференции академики РАН на этой неделе. Впереди планеты всей Количество подтвержденных заболевших перемахнуло за сто тысяч человек, и Россия вырвалась на восьмое место в мире по этому печальному показателю. Растет и число заболевших и погибших среди медиков, студентов, курсантов учебных заведений. «Умирают медики, к сожалению, и у нас в стране во многих регионах зафиксированы сейчас множественные очаги заболевания коронавирусом прежде всего в медицинских организациях, — заявил академик Николай Брико, главный внештатный эпидемиолог Минздрава. — Коронавирус также подтверидился у 779 курсантов и слушателей военных вузов Минобороны и 192 человек из довузовских учебных заведений, среди которых преподаватели и воспитанники». Рассадником вируса зачастую становятся коллективы и места больших скоплений людей: дома престарелых, специализированные учебные заведения. Если дома престарелых и приюты просто так не расформируешь, то для медиков решение можно найти. К примеру, Юрий Щербук (российский нейрохирург, генерал-майор медицинской службы, действительный государственный советник Санкт-Петербурга 2 класса, академик РАН) предложил ограничить работу с инфицированными пациентами врачей и медперсонала старше 45 лет, особенно страдающих диабетом, метаболическим синдромом и другими хроническими заболеваниями, которые усугубляют течение инфекции COVID-19. Несмотря на это, ученые усиленно ищут поводы для оптимизма. В России в процентном соотношении темпы прироста снижаются по сравнению со временем начала эпидемии. «Если брать с кого-то пример, то это с нашей страны. На Западе, конечно, высокотехнологическая медицина, но у нас хорошая система здравоохранения, в чем-то получше, чем в Европе. Мы проводим эффективные профилактические меры», — считает академик Виталий Зверев. «Он войдет в нашу жизнь, как свиной грипп» Почему несмотря на это остановить инфекцию так сложно? По словам Николая Брико, проблема в том, что инфекция начинается незаметно, а симптомы у разных заболевших могут отличаться. Новый вирус действует крайне скрытно. В течение 48 часов он не производит интерфероны, которые служат сигналом для запуска иммунной системы, — поясняет академик. — Поражаться могут любые органы и системы. Пациенты с провоспалительным статусом — в группе риска, согласно новым данным». Сравнительная заразность коронавируса Николай Брико/доклад на заседании Заболевшие разных возрастов Николай Брико/доклад на заседании Летальность коронавируса Николай Брико/доклад на заседании Теоретическая модель заболеваемости COVID-19 Николай Брико/доклад на заседании Как добавила завкафедрой вирусологии РМАНПО Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук Елена Малинникова, инкубационный период бывает больше 2-3 недель, а клиническая картина может начаться с непродуктивного кашля и без высокой температуры. Мало того, что инфекция может протекать по-разному у людей разных возрастов и с хроническими заболеваниями и без, она по неизвестным пока причинам чаще уносит жизни мужчин, чем женщин. По словам Малинниковой, в мире ежегодно регистрируется 2 млрд случаев инфекционных заболеваний, а половина человечества постоянно живет с постоянным риском заражения. «Пандемия коронавируса — это лакмусовая бумажка мирового здравоохранения, которая показала его готовность столкнуться с угрозами», — отмечает она. Меры ВОЗ для противодействия пандемии Николай Брико/доклад на заседании В ситуации с коронавирусом сейчас подтверждено уже 3 млн случаев по всему земному шару. Прирост числа заболевших уже составляет около 12% за сутки. Среди них лишь 5% находятся в тяжелом состоянии, но им необходима срочная медицинская помощь. Все большую долю среди нуждающихся в реанимации составляют уже не старики, а люди в возрасте 39-50 лет. «Полностью искоренить SARS-CoV-2 вообще не удастся, и он войдет в нашу жизнь, как свиной грипп, — предсказывает Николай Брико. — Важно, чтобы наше здравоохранение было готово к подобного рода угрозам». Госпитальные суда и центробежная маршрутизация Теперь закрытие границ — уже не та стратегия, которая могла бы спасти положение, ведь болезнь распространилась по всем странам мира. Реорганизация систем здравоохранения выходит на первый план. Да и сам карантин помогает лишь выиграть время, чтобы развернуть временные госпитали, провести дополнительные курсы для медиков и запастись оборудованием. Минусы центростремительной логистики Юрий Щербук/доклад на заседании Каким должно быть распределение пациентов Юрий Щербук/доклад на заседании Юрий Щербук внес предложение: логистику распределения больных следует изменить с центростремительной (перепрофилирование многочисленных мелких клиник и медпунктов, где врачи неодготовлены, а оборудования нет) на центробежную, при которой только тяжелобольные будут попадать в укомплектованные лучшим современным оборудованием крупные медучреждения или определяться во временные специализированные госпитали. Их предлагают развернуть во всех освободившихся помещениях — от пустующих конференц-залов до судов. Плавучих. Юрий Щербук/доклад на заседании Юрий Щербук/доклад на заседании Госпитальное судно «Свирь» Юрий Щербук/доклад на заседании Но для работы больниц нужны не только помещения, но и квалифицированный персонал. Как рассказал в своем выступлении директор Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Сергей Петриков, важно не упускать из виду особенности заболевания. Так, у большинства тяжелых пациентов повышается давление в легочной артерии, и им требуются антикоагулянты и препараты от цитоокинового шторма, а у 7% больных развивается кардиомиопатия, причины которой медикам неизвестны. Значит, инфицированным нужно также проводить ЭКГ. А для оксигенации (насыщения крови кислородом) лучше подходят высокопоточные кислородные канули, которые подают увлажненный подогретый кислород. По словам Петрикова, сейчас идет профильное обучение врачей-стажеров (ординаторов второго года). Они должны пройти 30-часовой курс, чтобы быть допущенными к работе с пациентами с коронавирусом. 20% госпитализированных заболевших инвазивная вентиляция легких может потребоваться в любой момент, а потому врачи должны быть готовы к решительным действиям. «Сделать вакцину непросто» Обсуждали академики и более фундаментальные научные вопросы. Особенно горячей ученые называют тему иммунитета, вокруг которой разгорелась целая гонка вооружений. С одной стороны, SARS-CoV-2 умудряется прятаться от него, с другой — вирусологи стараются найти способ натренировать иммунитет распознавать врага. «Я вас предостерегаю: сделать вакцину непросто, подходы к ее созданию не самые простые. Против SARS ее создать так не удалось. Я разговаривал с разработчиками, они мне рассказали: были настолько плохие результаты, что даже не стали публиковать», — заявил академик Виталий Зверев. Вирус уклоняется от иммунных механизмов разными способами: он может сдвигать иммунные реакции в сторону Т-хелперов II типа, кодировать подавлявшие врожденный иммунный ответ белки, блокировать выработку интерферонов. Такие стратегии саботируют работу иммунной системы и цитокиновому шторму — неконтролируемой выработке белков, которые клетки используют для сигнализации об опасности. Такая реакция может привести к гибели пациента. Виды иммунитета Зверев В.В., Свитич О.А./из доклада Противостояние коронавируса и иммунитета Зверев В.В., Свитич О.А./из доклада Роль неструктурых белков Зверев В.В., Свитич О.А./из доклада Чтобы до столь печальных перспектив не дошло, пока готовой к применению вакцины от коронавируса еще нет, академик предложил использовать прививку «Иммуновак-ВП4» со смесью антигенов («кусочков» для узнавания иммунными клетками) от четырех бактерий (S.aureus, E.coli, K. pneumonia, P.vulgaris). По мнению Зверева, этот подход поможет повысить иммунный ответ в целом, пусть и неспецифический. Такую же роль могут сыграть вакцины БЦЖ и полиомиелита, хотя сведения о них пока не подтверждены исследованиями. Вообще же наиболее перспективными, по мнению ученого, станут «живые» вакцины с ослабленным вирусом. Среди многообещающих подходов к лечению ученые перечислили аэрозольные препараты на основе супероксиддисмутазы, мезенхимальные стволовые клетки, триазавирин и гелий-кислородную смесь для вентиляции легких. Поддержать проекты российских ученых готов даже миллиардер Олег Дерипаска. Его интересует тема антител — белков, которые вырабатываются в крови переболевших. В недавних предварительных исследованиях первые переливания плазмы крови выздоровевших спасли заболевших. В России даже начали принимать донорскую кровь с антителами (этим занимается НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Гамалеи). По данным врачей, в плазме крови переболевших для успеха этой процедуры содержание антител должно быть с титром не менее 1/160. «Мы не знаем границ инфицируемости» Но пока нет ни лекарств с подтвержденной эффективностью, ни специфической вакцины, для победы над пандемией должны объединиться не только страны мира, но и разные области науки — от молекулярной биологии до клинической практики. Академик РАН, генеральный директор ФНКЦ физико-химической медицины Вадим Говорун перечислил немало вызовов для нашей медицины: нет ответа, как работает иммунитет от вируса (хотя бы гуморальный, а тем более клеточный), высока ли вероятность заболеть повторно, может ли инфекция перейти в хроническую форму, нет и представлений, как вирус проникает в кровоток. По словам Говоруна, каждый день приходят новые данные о течении болезни, которые вновь и вновь способны ставить врачей в тупик. Сейчас не выстроена схема комплексного мониторинга больных, а ведь для практической медицины очень нужна четкая палитра диагностических и патофизиологических особенностей. Чего мы не знаем о коронавирусе? Вадим Говорун/из доклада Каким должен быть комлексный мониторинг Вадим Говорун/из доклада Работать необходимо и над повышением точности тестирования. «Сегодня мы не знаем границ инфицируемости. Нет единой стратегии массового тестирования, — добавил академик. — На рынке только ленивый не делает тест-системы на вирус, на антитела к нему. Но присутствие коронавируса в носоглотке или гортани к моменту высокой температуры часто обнаружить не удается даже хорошими тест-системами». Ученый понадеялся, что Россия выйдет вперед, пока некоторые его коллеги уповают на скорые вести об успехах российских вакцин. Но пока работы во всех этих областях — непочатый край. В любом случае, коронавирус уже научил академиков важной мысли: многие встречи можно проводить онлайн, и это лучше и удобнее, чем каждый раз ждать опоздавших или зачитывать доклады в полупустом зале. «К коронавирусу привыкать не нужно, а вот к таким онлайн-конференциям — можно, такой формат очень удобен», — считает президент Академии.
