СОГАЗ-Мед о медицинских услугах по ОМС
Полис ОМС есть практически у каждого, но далеко не все с уверенностью ответят, какие медицинские услуги пациент может получить бесплатно в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС), а за какие — придется доплатить. Иркутянину Михаилу доктора помогли исправить последствия детской травмы, результатом которой было искривление носовой перегородки. Платить 50 тыс. руб. за септопластику не пришлось.С детства Михаил жаловался на затрудненное дыхание. «Еще совсем мальчишкой он не смог увернуться от тяжелых качелей, — вспоминает бабушка Татьяна Павловна. — Сильно ему тогда досталось. Пострадали зубки, нос. И если зубами доктора сразу занялись, то проблема с носом осталась надолго. Причем травма повлияла не только на форму — нос очень плохо справлялся с дыхательной функцией».И вот в прошлом году, 11 лет спустя после неудачного «общения» с качелями, уже почти двадцатилетнему молодому человеку доктора рекомендовали септопластику — так называется операция по исправлению носовой перегородки.«Мы не знали, что операцию можно сделать по полису ОМС, — говорит Татьяна Павловна. — Посмотрели в интернете предложения, позвонили в несколько клиник. Оказалось, в Иркутске перегородку исправляют за 40-50 тыс. рублей. Также на глаза попалась информация о том, что в страховых медицинских организациях есть специальные консультанты, которые помогают разобраться — можно ли получить определенную медпомощь бесплатно, в каких клиниках и сколько придется ждать. Эти люди называются страховые представители, так как их задача — как раз в том, чтобы представлять, отстаивать интересы застрахованных. В общем, я обратилась за информацией в СОГАЗ-Мед, и мне все детально объяснили. В итоге по полису ОМС внука прооперировали в лор-отделении Областной клинической больницы».В случае Михаила были все основания для бесплатной операции. Как объяснили его семье в СОГАЗ-Мед, бесплатная септопластика — это не про красоту, а про здоровье. Посттравматическое искривление носовой перегородки привело к нарушению жизненных функций. При обследовании пациента доктора выявили, что у него затруднено дыхание через нос. Отсюда нехватка кислорода, поступающего в организм.«Пластическая операция с эстетической целью, по желанию пациента, не финансируется из средств обязательного медицинского страхования, — комментирует Наталья Фролова, начальник отдела защиты прав застрахованных Иркутского филиала СОГАЗ-Мед. — Но когда речь идет о наличии медицинских показаний, связанных со здоровьем, с нормальным функционированием жизненно важных органов, то застрахованному должна быть обеспечена медицинская помощь бесплатно. В случае если ситуация не требует экстренного вмешательства, то оперативное лечение назначается в плановом порядке, в соответствии с регламентированными сроками ожидания плановой медицинской помощи. Не стоит платить за медицинскую услугу, оказание которой гарантировано государством на бесплатной основе».По словам Татьяны Павловны, ожидание было недолгим: «Все прошло успешно. Большое спасибо докторам. И, конечно, отдельная благодарность специалисту по защите прав застрахованных Иркутского филиалаСОГАЗ-Мед. Она отнеслась к нашему вопросу по-человечески, отработала его без формализма, а с искренней заинтересованностью, доброжелательностью. Было заметно ее настоящее желание помочь».В страховой компании отмечают, что каждый случай, каждая история болезни, конечно, индивидуальны и выдавать советы «по шаблону» не получится. Но страховые представители готовы вникать в детали.СОГАЗ-Мед напоминает! В любой ситуации, когда пациенту предлагают платную медицинскую услугу, нужно сразу уточнить у врача, почему нужно платить, почему нет возможности получить бесплатную услугу. Если вы не услышали ожидаемого ответа или у вас возникли сомнения относительно длительных сроков ожидания медпомощи либо правомерности взимания оплаты, обратитесь в свою страховую медицинскую компанию. Страховые представители помогут вам разобраться в ситуации и не допустят нарушения ваших прав. В любой непонятной ситуации по ОМС — спросите страхового представителяЗнаете ли вы, что срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста — 14 календарных дней? Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.Для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ОМС — будь то превышение сроков ожидания услуги, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи со стороны медорганизации — пациентам рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию.«Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки», — напоминает Кристина Сосова, директор Иркутского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».— Как понять, что права пациента нарушаются? Когда имеет смысл обращаться к страховому представителю?— Права застрахованного нарушаются если: у пациента требуют денежные средства за оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС; пациенту предлагают приобрести лекарственные препараты, назначенные врачом во время лечения в круглосуточном стационаре или дневном стационаре; нарушаются условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; пациенту отказывают в оказании медицинской помощи в рамках ОМС.— Кто такие страховые представители? Как они отстаивают права застрахованных и имеют ли рычаги воздействия на медицинские организации?— Общенациональный проект по созданию института страховых представителей стартовал в системе ОМС РФ в 2016 году, когда начали работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. В 2017 года в работу включились страховые представители 2 уровня, они занимаются организацией информирования и сопровождением застрахованных граждан при оказании им медпомощи.А с 1 января 2018 года начали функционировать страховые представители 3 уровня. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение, — эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи застрахованным. При необходимости страховые представители 3 уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую роль в процессе защиты прав застрахованных граждан. Основная цель их работы — помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, требующих квалифицированного вмешательства и постоянного сопровождения. Именно такой метод является основой для реализации пациентоориентированного подхода в работе.
