Рафаэль Нигматзянов: "Здесь отчетливо понимаешь, как хрупка человеческая жизнь"

Как устроена санавиация, почему она не всегда авиация, что главное для работы в медицине катастроф и на что может обидеться такой медик

Рафаэль Нигматзянов — заведующий отделением экстренной и плановой консультативной медицинской помощи РКБ, руководитель татарстанской санавиации. В традиционном портрете "Реального времени" — его честный рассказ о том, как устроена эта служба. Страшно ли летать на вертолете, как справиться с буйным пациентом прямо в воздухе, какой самый обидный стереотип о санавиации и хватает ли ее сотрудникам адреналина на работе — обо всем этом и многом другом рассказывает наш герой.

Аура дяди, поселок нефтяников и долгий путь в профессию

Санавиация — структурное отделение медицины катастроф, и в каждом регионе она привязана к якорному медицинскому учреждению, к крупному медцентру. В Татарстане это РКБ, поэтому к ее структуре и относится санавиация. Здесь на все действия есть временной норматив: бригада санавиации в течение 20 минут готова собраться и вылететь в любую точку республики. Два вертолета — "Ансат" и "Робинсон" — позволяют существенно сократить время в пути и помогают в любой точке республики задействовать медицинские ресурсы РКБ и других крупных медицинских центров столицы Татарстана. Есть в структуре санавиации и реанимобили: не всегда для транспортировки пациента в Казань или врача на место оказания помощи требуется перелет.

Роль этой службы сложно переоценить, хоть о ней мало говорят и пишут. Ее специалисты относятся к той ветке медицины, которая всегда в тени. Когда мы читаем о том, как виртуозно казанские хирурги провели операцию пациенту из далекого района, мы редко задумываемся о том, а как же "встретились" доктор и пациент. Как попал хирург на место проведения операции, или же как человек был перевезен в Казань в крайне тяжелом состоянии, как перенес дорогу. Именно этот сложнейший этап оказания медпомощи и обеспечивает отделение, которым руководит Рафаэль Ильгизович Нигматзянов.

Санавиация работает в нескольких направлениях. Первое — доставка транспортабельных пациентов из отдаленных районов в РКБ и другие медцентры третьего уровня. Второе — наоборот, доставка узких специалистов в отдаленные районы, ведь порой требуется провести операцию или оказать иную высокотехнологичную медицинскую помощь прямо на месте, если пациента нельзя перевозить. И третья большая часть работы — сотрудники службы санавиации дают дистанционные консультации коллегам из небольших населенных пунктов.

Герой нашего портрета, Рафаэль Ильгизович Нигматзянов руководит этим отделением с 2018 года. Медиком он хотел стать с детства: сказалось влияние родного дяди-хирурга.

— Когда мы приезжали к нему в гости, я чувствовал особую медицинскую ауру, которая от него исходила, — вспоминает доктор. — Слушал его рассказы, было очень интересно. Он даже водил меня в больницу к себе, как бы на экскурсию. Меня это с самого детства очень увлекло, я точно знал, кем хочу быть.

По окончании школы Рафаэль поступил в медицинское училище — юноша для себя решил, что так будет лучше, ближе к пациенту с самого начала. Потом планировалось поступление в Казанский мединститут, но с первого раза это сделать не удалось: конкурс в 1993 году был запредельным. Поэтому молодой медбрат уехал к отцу, в небольшой поселок нефтяников в сибирской тайге. Там он год работал медиком в спортивном комплексе для нефтяников, а ночами дежурил в амбулатории, где было организовано некое подобие пункта скорой помощи. Пациентов, которым требовалась госпитализация, отвозили в Сургут — за 200 километров от поселка. Можно сказать, что еще тогда, в самом начале медицинской карьеры Рафаэль Ильгизович впервые притронулся к тому, чем занимается сейчас, 30 лет спустя.

В 1994-м будущий доктор вернулся в Казань и поступил на лечфак КГМУ.

"Эндоскопия вывела медицину на новый уровень"

Наш герой с самого начала хотел стать хирургом. Авторитет дяди продолжал направлять будущего доктора и здесь — другие специальностей он даже не рассматривал.

— Получается, я в те годы просто шел к цели. Не получилось поступить с первого раза — поступил со второго. Настойчиво, методично, "копал", "копал", "копал". Во время старших курсов и интернатуры постоянно старался попасть на операцию — смотрел, потом начал понемногу помогать. Сначала инструменты подавал, поле операционное обрабатывал, а уж когда мне доверили первую ассистенцию, мне это и вовсе показалось высшим пилотажем. Как я и хотел, стал хирургом — окончил интернатуру, потом ординатуру по хирургии, — рассказывает Рафаэль Ильгизович.

Во время ординатуры доктор работал дежурантом в неотложке горбольницы №18. В то время в Татарстане шло освоение лапароскопической хирургии — когда оперируют через небольшие проколы. Эта тематика зацепила молодого доктора, и стремление стать хирургом немного "сузилось": наш герой сфокусировался на эндохирургии, стал ее пробовать и осваивать. Получалось хорошо — за это доктор до сих пор благодарен своим учителям, хирургам из 18-й горбольницы, которые передавали ему свой опыт как в эндоскопической, так и в классической хирургии.

Так что в 2003 году, когда он пришел устраиваться на работу в РКБ, то нацелился именно на отделение эндоскопической хирургии, которое к тому моменту уже открылось. Правда, заведующий отделением взял его с тем условием, что он будет еще и эндоскопистом — проводить диагностические обследования (ФГДС, эндо-УЗИ и т. д.).

Доктор безропотно принял это условие, отучился еще и на эндоскописта и приступил к работе.

— Мне это все очень понравилось. В эндоскопии никогда не бывает двух одинаковых случаев подряд. А кроме того, она очень сильно развивается, даже по сравнению с тем временем, когда я начинал. Тогда был стандартный набор процедур, а сейчас ее возможности, кажется, совсем безграничны. Она вывела медицину на совсем новый уровень, вплоть до роботических операций. Кстати, когда нас еще в "нулевых" отправили учиться в Санкт-Петербург и показали медицинских роботов, мне это все космосом показалось каким-то, — признается Рафаэль Ильгизович. — Даже сейчас иногда бывают минуты, когда я ностальгирую и думаю: "А не восстановить ли мне сертификат эндоскописта, не подтвердить ли снова квалификацию?".

"Работа в платных услугах стала для меня мощной школой администрирования"

Чуть больше 10 лет наш герой проработал эндоскопистом и хирургом. А потом ему предложили возглавить отделение платных услуг РКБ. Это стало для него серьезнейшей школой администрирования и управления. Ведь отделение платных услуг — это, по сути, "клиника в клинике", с собственным регламентом, порядками и даже бухгалтерией. В те годы чуть ли не каждая крупная клиника в Казани развивала оказание платных услуг, и РКБ с ее широчайшими медицинскими возможностями не стала исключением.

Перед Рафаэлем Ильгизовичем поставили задачу организовать в отделении новый порядок, нарастить количество оказываемых платных услуг, повысить его финансовую отдачу. Это была административная задача, и доктор понимал: с этого момента нужно выбирать. Развиваться как хирург, неся на плечах такую административную нагрузку, титанически сложно. Практически невозможно. Особенно с учетом того, насколько это сложный участок — платные услуги.

— Нужно было одновременно и пытаться увеличить доходы, и держать при этом высокое качество оказания медицинских услуг — надо было помочь десяткам людей решить их проблемы. При этом строжайше следить за соответствием нормативам и законодательству. Ведь платные услуги в крупной клинике — любимейшая точка приложения всевозможных проверок от регулирующих органов и стейкхолдеров. И я много часов посвятил обдумыванию этого всего. Думаю, если бы я остался работать в хирургии, я бы сегодня был неплохим хирургом. Да и эндоскопическая диагностика была любимым для меня занятием. Но в тот момент надо было принимать решение. Клиническую часть пришлось оставить, чтобы с полной отдачей работать на новом участке работы. Работа в платных услугах стала для меня мощной школой администрирования, — рассказывает доктор.

В отделении, где настолько тесно переплетены вопросы финансов, здоровья и законодательства, риски для клиники очень велики. Но за 5 лет, которые наш герой руководил отделением платных услуг, здесь не было ни одного крупного штрафа, ни одной неприятной истории. Хотя в административную работу, в "оргздрав" доктор выходил из действующего хирурга, из стопроцентного клинициста. Возможно, помогло и то, что еще в период ординатуры наш герой получил второе высшее образование — выучился на медицинского юриста.

"Мне всегда казалось, что санавиация — это настоящая медицина, работа на переднем крае"

В 2018 году, когда главным врачом РКБ стал Рафаэль Шавалиев, судьба нашего героя снова круто поменялась. Новый главврач вызвал его, провел индивидуальное собеседование и… предложил возглавить санавиацию. Обрисовал четкие задачи, озвучил цели. Спросил: "Сможешь?". Рафаэль Ильгизович, у которого к тому моменту был и опыт работы в экстренной хирургии, и в эндоскопической, и в области организации здравоохранения, ответил: "Смогу".

Он не понаслышке был знаком с работой этой службы. Ведь будучи хирургом-эндоскопистом, он неоднократно вылетал и выезжал в районы Татарстана, чтобы провести операцию.

— Мне всегда казалось, что санавиация — это та самая настоящая медицина, настоящая работа на переднем крае. Но и помыслить не мог, что когда-то сам в ней окажусь. Ведь, возглавляя платные услуги, я все равно мечтал вернуться в хирургию. Сто раз себе говорил: "Все бросаю и возвращаюсь". Отдавал себе отчет, что нужно будет заново обучаться, и все равно хотел. Но в итоге оказался здесь, — улыбается доктор.

Рафаэль Ильгизович объясняет: когда речь идет про санавиацию, в воображении всплывает именно медицинский вертолет, который доставляет пациентов из труднодоступных поселков в краевые и областные больницы. Санавиация справляется там, где нет дорог, а человека и больницу разделяют сотни километров тайги или, скажем, горного пейзажа. Но все-таки в Татарстане задача стоит несколько другая: у нас нет ни непроходимого леса, ни затерянных в бескрайнем "нигде" деревень. А вот существенно ускорить доставку "тяжелого" пациента до клиники, экономя драгоценные часы — все равно необходимо.

Огромная часть работы санавиации — консультативная помощь. Для тяжелых пациентов в районах организуют дистанционные консультации узких специалистов — сейчас это происходит в режиме ВКС. Когда нужно мнение одновременно нескольких коллег, проводятся своеобразные консилиумы, на которых лечащий доктор в ЦРБ получает ответы на свои вопросы.

"Самый дальний перелет у меня был за 800 километров в одну сторону"

Будни врачей и фельдшеров санавиации горячие. С начала года было совершено 704 выезда и вылета — если поделить на среднее количество рабочих дней, в среднем получается чуть больше двух выездов в день. Но бывает и так, что бригады отправляются на семь вызовов в сутки, и так, что день проходит в консультативной работе (которая не менее плотная).

В распоряжении татарстанской санавиации два вертолета. Медицинский "Ансат" с комплексом реанимационного оборудования на борту используется для транспортировки пациентов в Казань. На легком Robinson к месту событий вылетают узкие специалисты из РКБ и других клиник: травматологи, реаниматологи, нейрохирурги и многие, многие другие. Есть и несколько реанимобилей, на которых фельдшеры, реаниматологи санавиации и узкие специалисты выезжают туда, где надо оказать помощь. Вся эта работа координируется в отделении Рафаэля Ильгизовича — на это круглосуточно работают четверо фельдшеров-диспетчеров, которые принимают звонки.

От скорой помощи санавиация отличается тем, что "скорая" четко привязана к конкретной территории, а медицина катастроф работает по всей республике. Мало того, в случае острой необходимости вылетает за татарстанцами и далеко за ее пределы.

— Самый стандартный случай — когда житель нашей республики попал в неприятную историю в другом субъекте Федерации. 90 процентов таких случаев — ДТП. К примеру, летом семья едет отдыхать на машине на юг, и происходит авария. У нас был такой далекий полет — 800 км в одну сторону, на границу Воронежской и Ростовской областей. Там, в одной из маленьких ЦРБ, лежала девушка из Татарстана в тяжелом состоянии после автомобильной аварии. До нас дошла о ней информация, мы связались с этой ЦРБ и поняли, что надо ее перевозить к нам, иначе спасти не смогут. Нужна была серьезная высокотехнологичная операция, которую на месте сделать не могли. Это просто самый яркий пример. А на деле таких много, — рассказывает наш герой.

Санавиация — это, по сути, ключевая связка между узкими специалистами и пациентом в отдаленном районе. Причем это могут быть не только специалисты РКБ. Это могут быть и инфекционисты из РКИБ, и кардиохирурги из МКДЦ, и токсикологи, и другие представители редких медицинских профессий. Кто нужен — тот и вылетает. В последнее время участились случаи, когда санавиация работает с врачами из ДРКБ.

А в собственном штате отделения числятся фельдшеры и реаниматологи. На реаниматологах лежит сложнейшая задача не только помочь человеку не умереть, реанимировать его, но и определить на месте, способен ли он перенести переезд. И если способен — довезти его до крупного медцентра живым. Редкие просачивающиеся в прессу рассказы о том, что в вертолете санавиации у пациента несколько раз останавливалось сердце, — именно об этом. Реанимацию в таких случаях врачи проводят прямо в вертолете или в машине.

— Когда я стал здесь работать, то очень зауважал, проникся работой реаниматологов. Видел, как они работают с пациентами, и понял, что это безумно круто. Реаниматолог должен знать все нозологии, разбираться во всем. Принимать молниеносные решения, быть хладнокровным. Причем на нем же огромная ответственность за жизнь человека. До того, как начал работать в санавиации, я не задумывался об этом, — признается доктор.

"Я даже сам не знаю сейчас, какой я врач"

Отучился, получил сертификат анестезиолога-реаниматолога и Рафаэль Нигматзянов. А до этого прошел еще и курс переподготовки на врача скорой помощи. Потому что шеф санавиации не занимается только кабинетной работой, а наравне со своими сотрудниками выезжает и вылетает к пациентам. Таким образом, теперь у него пять сертификатов — он хирург, эндоскопист, организатор здравоохранения, врач скорой помощи и анестезиолог-реаниматолог. Доктор шутит: "Я даже сам не знаю сейчас, какой я врач".

Что отправить — вертолет или реанимобиль — определяется по четким регламентам. Есть большой набор правил, по которым работает санавиация. Влияют на работу и внешние, немедицинские факторы. Например, метеоусловия, из-за которых вертолет просто не поднимется в воздух — запретит Росавиация. Несколько лет назад вертолет влетел прямо в грозу, и Рафаэль Ильгизович даже снял видео этого процесса: как туча сначала надвигается на вертолет, а потом обнимает его целиком. Признается: ну да, бывает страшно. Но это его работа.

В последнее время сильно осложняет работу медиков еще и режим "Ковер", ведь он распространяется не только на гражданские рейсы в аэропортах. Пока Росавиация не даст разрешение на вылет — вертолет не поднимается. Рафаэль Ильгизович рассказывает, что были в последние месяцы случаи, когда прямо посреди полета приходило уведомление, что нужно срочно приземляться, потому что включен режим беспилотной опасности. И вертолет садился на ближайшей площадке. Таковы современные реалии, с которыми приходится считаться.

Координация работы санавиации ведется круглые сутки, без выходных. Должен быть всегда на связи и ее руководитель, Рафаэль Ильгизович.

"Наша служба — как лампочка. Когда она не включилась — сразу понимаешь, что без нее не получится"

Наш герой тоже отмечает в отношении своей службы ее незаметность.

— Наша служба нигде не звучит. Она вспомогательная. Но она — как лампочка. Ты зашел в помещение, включил свет и что-то делаешь. Ты не замечаешь лампочку. Но когда она вдруг не включилась — сразу понимаешь, что без нее ничего не получится, потому что кругом темно. Вот и мы — просто делаем свою работу, и никто не знает, что за этим стоит. Но если на это обижаться, то можно целыми днями только и делать, что ходить обиженным. Это неконструктивно, работать надо! — говорит доктор.

А вот что действительно обидно — так это сложившийся общественный стереотип, что медицинский вертолет вылетает только за особенными пациентами, "по звонку", "по блату". Рафаэль Ильгизович часто видит подобные комментарии под статьями, в которых рассказывается о том, как человека на санавиации перевезли в крупный медцентр. Конечно, это все очередные мифы. Есть четкие критерии, по которым работает санавиация. И в ней — сугубо медицинские факторы, а вовсе не общественные и не экономические.

— Это самый устоявшийся миф. Но мы не ведомственное такси для VIPов. Мы людей помогаем спасать. Забираем всех, кого необходимо, в том числе и асоциальные элементы у нас бывают. Если с его спасением не справляются в районе — мы прилетим, приедем. Это ведь тоже человек, обычный пациент.

Наш герой, к примеру, рассказывает, как везли в вертолете пациента с полиорганной недостаточностью в алкогольном делирии. В середине полета он, довольно крупный и крепкий мужчина, проснулся (дозы седативного не хватило до конца путешествия) и, не понимая, кто он и где, принялся буянить. Снял с себя ремни, вырвал катетеры и датчики кислорода, напал на медиков и был близок даже к тому, чтобы начать ломиться к пилотам. Благо трое крепких медиков — фельдшер, реаниматолог и Рафаэль Ильгизович — сумели с ним справиться и сделать новый укол.

— Представляете, что мы там пережили? Я думаю: "Не дай Бог, он сейчас разобьет что-то, в кабину пробьется, мы же все-таки на вертолете летим!" — вспоминает доктор.

И такие пациенты случаются, причем не так уж и редко. Спасает санавиация всех, кому нужна ее помощь, и на оскорбительные подозрения медики стараются не реагировать. Хотя обидно.

"В ковид на груди докторам и фельдшерам рисовали ордена и медали"

Особым временем для санавиации стала эпидемия ковида, испытавшая на прочность все медицинские службы страны (и мира). Рафаэль Ильгизович признается: сейчас с содроганием вспоминает то время. Работали днем и ночью.

— Когда мы начали возить первых пациентов с ковидом — признаюсь, было реально страшно. Ты должен был добровольно отправиться на встречу с чем-то непонятным и опасным. И информационный фон оптимизма не добавлял. Помню, как всем коллективом одевали в защитный костюм фельдшера, молодого парня, на один из первых таких выездов. До сих пор помню его глаза, которые с ужасом смотрели на меня через медицинские очки. Он уходил на выезд как в космос. Первые недели мы на этих костюмах, на груди докторам и фельдшерам рисовали ордена, медали — это немного снижало градус тревожности и добавляло в ситуацию толику улыбки и расслабления, — вспоминает наш герой.

В то время вертолет тоже был переоборудован под ковидных пациентов, ведь тяжелых больных из далеких районов доставляли в инфекционный госпиталь именно санавиацией. Полностью была изолирована кабина пилотов, внутри вертолета организовали своеобразный бокс, надежно защищенный от проникновения инфекции наружу. После каждого пациента все внутреннее пространство вертолета обрабатывалось. Инфекционная безопасность в те месяцы была нормой жизни. Пережили медики санавиации и ночные транспортировки пациентов под ИВЛ, и очереди в госпиталях. Они делали "черную работу" по маршрутизации — после того, как пациенты были приняты и определялась тяжесть их состояния, распределяли в другие ковидные госпитали Казани, чтобы ВИГ РКБ не захлебнулся в непрерывном потоке.

— Это тоже была для нас хорошая школа, — вспоминает доктор. — Я и сам, конечно, выезжал и днем, и ночью. А на базе нашего отделения был штаб ковидного госпиталя, в котором организовали виртуальный обход. Дистанционно собирали всех реаниматологов ковидных госпиталей по республике, онлайн обсуждали текущие проблемы пациентов, продумывали план лечения, советовались по самым сложным случаям. Я тоже участвовал в этом. Ведь у нас в отделении уже работал консультативный центр санавиации, откуда мы проводили все эти видеоконференции. Возникла идея проводить консультации не ситуативно, а регулярно, каждый день подключать всех в одно время. Ее развили, и она себя оправдала.

"Это очень сильный триггер, такого не должно быть никогда"

Расстрел в казанской гимназии тоже отпечатался в памяти Рафаэля Ильгизовича. Он был председателем штаба в санавиации, связующим звеном между ДРКБ и РКБ. Ведь спасать детей в операционные ДРКБ ушли многие хирурги из РКБ — торакальные, нейрохирурги, травматологи… Наш герой с тяжелым сердцем вспоминает тот день.

— Как в это можно было поверить? Никак не поверишь. Мне с самого начала наши бригады оттуда, от школы звонили и обо всем докладывали. Но когда я увидел, когда детей привозят — плачущих, в крови, искалеченных — только тогда по-настоящему осознал, что всё это реальность. Это очень сильный триггер для психики любого человека, такого не должно быть никогда.

Доктор рассуждает: сама по себе работа в санавиации — большой стресс. Нервы. И если не выработать стрессоустойчивость, делать тебе в ней нечего. Рафаэль Ильгизович выработал. Но признается, у него в первое время случалось состояние шока. Он задавался вопросами о том, а как же во всем этом работают реаниматологи?

— Я видел, как реагируют на все эти доктора. И думал: "Как они вообще живут? Откуда у них столько сил и нервов?" Именно тогда понял, что это за профессия, и особенно зауважал реаниматологов. Кстати, сам всегда подчеркиваю: хоть я и обучился на реаниматолога, но всегда подчеркиваю, что я не такой, как они. Не такой "боевой", не такой "настоящий", что ли, — размышляет Рафаэль Ильгизович. — Ведь большая часть моей работы — это все-таки не реанимация.

Огромное уважение он испытывает и к врачам скорой помощи, и ко всем остальным неотложным службам, которые первыми видят пациентов. На них порой лежит огромная ответственность — за секунды принять решение, от которого зависит вся дальнейшая жизнь человека. Хотя собственная скромность Рафаэля Ильгизовича здесь, пожалуй, излишняя: наш герой на выездах и помощь оказывает, и все необходимые реанимационные мероприятия проводит.

Но, как ни странно, именно эта стрессовость и постоянная жизнь на адреналине его и поддерживает. Она заражает, не дает "закиснуть". За эмоции, за постоянное движение он и любит эту работу. Доктор уверен: в санавиации выгореть невозможно, потому что здесь каждый день не похож на другой, постоянная круговерть и сменяющие друг друга сложные задачи. А вот смертельно устать — можно. По той же причине.

"Без сочувствия нельзя. Как без него в нашей службе работать?"

Рафаэль Ильгизович говорит, что невозможно не испытывать сочувствия к пациентам. К каждому. Независимо от того, кто он.

— Без сочувствия нельзя. Как без него в нашей службе работать? И даже если ты видишь, что человек сам загоняет себя в такую ситуацию, ты все равно ему сочувствуешь. Например, как тот гражданин с делирием, о котором я рассказывал. Он же месяц пил, и на этом фоне у него начали отказывать все системы органов. Мы не должны давать оценку, мы помочь должны. У нас работа такая. Вон, полицейские кого-то ловят по ночам. Сторож что-то сторожит. А мы — пациентам помогаем, тихо делаем свое дело. Этот вот человек, может быть, кому-то не нравится. А для кого-то он же сын родной, или муж, или отец. Там же тоже какие-то свои сценарии…

Доктор признается: работая здесь, он утвердился в мысли о том, что человек смертен.

— И понял, как глупо иногда бывает это все, какие несчастные случаи могут все оборвать. Мы же каждый день с этим сталкиваемся. От этого ведь волосы дыбом встают. Вот деревня, там четверо молодых пацанов поехали ночью в соседнее село, перевернулись на машине. И ты думаешь: "У них ведь впереди всё было! Ради чего они туда потащились? Как теперь их родителям жить?" Так что да, действительно, здесь особенно отчетливо понимаешь, как тонка и хрупка человеческая жизнь.

При этом к собственной жизни какого-то особенно бережного отношения доктор не выказывает. Он любит экстрим: много лет катается на горных лыжах (старается уезжать на сложные трассы в большие горы), лазает по скалам. Обожает мотоциклы, любит охоту и рыбалку. Говорит, любит это все с юности, так что приход в санавиацию не особенно изменил спектр его интересов.

— Видимо, мне комфортно существовать в экстремальных условиях, они же для меня базовые. Для кого-то вертолет — это сам по себе экстрим, а мы так постоянно работаем. И ненормированная работа для меня — нормально. Я же не могу выключить телефон, выйдя с работы. Не могу задолго запланировать отпуск, не знаю, когда в него пойду. И мне в этом комфортно. Для меня отдых заключается в смене декораций и деятельности. Даже если я просыпаюсь в воскресенье и предполагаю, что сегодня у меня нет никакой работы, то начинаю себя неуютно чувствовать. Слоняюсь как неприкаянный без дела, — смеется Рафаэль Ильгизович, прощаясь с нами.