Что происходит в больницах для пациентов с коронавирусом — дневник врача

Эпидемия коронавируса в России нарастает. На борьбу с инфекцией, которая унесла жизни уже 361 человека, брошены все ресурсы московской системы здравоохранения, в «ковидные» перепрофилируют и федеральные больницы. С 13 апреля федеральный Центр мозга и нейротехнологий Минздрава России перестал принимать плановых пациентов и превратился в инфекционную больницу для пациентов с коронавирусом. Доктор Михаил Чуйко заведует там реанимационным отделением. Он ведет дневник, в котором рассказывает, как врачи ежедневно сражаются с «коронападлой» — так называет вирус сам врач. «Лента.ру» с разрешения Михаила Чуйко публикует хронику последней недели.

День ноль. Глаз бури. Тихо, как у негра за пазухой. Последний день, когда можно насладиться тишиной, но как-то не получается. Тревожно. Тревожно даже не за то, сколько сил, здоровья и даже неизвестно чего еще придется потратить за предстоящие месяцы — понятно, что потратим все, будет адище. А тревожно за то, что мог что-то не предусмотреть, чего-то недодумать, чего-то не распланировать, и вдруг чего-то будет не хватать в самый нужный момент.

Нет, ощущение того, что мы справимся, не пропало, но тут как перед атакой врага: перебираешь амуницию, подтягиваешь ремни, пересчитываешь боезапас, в десятый раз чистишь оружие. И уже кажется — да пусть поскорее начнется, нет уже сил ждать, к черту этот саспенс. В общем — с Богом.

День первый. Полухолостой. Потока пациентов с утра не получилось, поскольку не доехала часть СИЗов [средств индивидуальной защиты], поэтому открытие перенесли в тьму нощную. Сейчас едет первый пациент, переводом из Давыдовского [московская ГКБ №23] , с неподтвержденным ковидом и субарахноидальным кровоизлиянием [кровоизлияние в мозг]. Завтра ему нейрохирурги будут делать операцию по клипированию аневризмы. При этом ковид, вполне вероятно, у него тоже есть. Рано мы попрощались с операционной, видимо, она будет использоваться по основному назначению: у больных с ковидом случаются кровоизлияния в мозг различной локализации, и если их не лечить, они убьют пациента гораздо быстрее, чем вирус.

Настоящий «поезд здоровья» начнется, может быть, утром, а может, и ночью, не знаю. Ребята уже зашли в зону и разминаются там в ожидании пациента. Понятно, что они еще не успели с этими белыми зайкиными костюмами и с лягушачьими глазами [масками на глаза] сродниться до мозолей, все им ново, все интересно.

Модели данного вечера: Максим, Маша и Алена. Они будут первыми братьями-сестрами на ковидном фронте в нашем учреждении. На них два типа костюма — один требует высоких бахил, поскольку у него штаны традиционного типа, а на другой можно надеть обычные пластиковые бахилы, поскольку у них штаны модели «колготы подготовительной группы», и оттуда никакие кроксы с носками априори высунуться не могут. Доктор Грю [Сергей Гужев]и доктор Фу [Илья Фумин], как более опытные, никуда не торопятся и пребывают пока подле кофемашины, рассуждая, что потеть на 15 минут меньше всяко лучше, чем потеть на 15 минут больше. Лучшая шутка последнего дня такая:

— Надо же научиться писать в памперс...

—Ты не об этом думай, этому-то научишься. Ты думай о том, как отучиться это делать, когда все закончится.

зы: Я все-таки буду шутить периодически, дорогие друзья. Во-первых, я хорошо понимаю, над чем шутить можно, а над чем нельзя. Во-вторых, я вообще без этого дела не могу, я даже на эшафоте буду шутить над палачом, у которого ширинка не застегнута. А в третьих, если мы все впадем во мрак, уныние и тревожный тремор, поможет ли нам это победить коронападлу? Вовсе нет и даже наоборот.

День второй. Началось то, что и должно было начаться, иллюзий мы не строили. С 17.00, момента, когда название нашего Центра появилось в реестре медэвакуации, мы наконец обрели ожидаемое: нескончаемую вереницу белых и желтых автомобилей, в которых в одной тесной конурке лежали люди, которым было трудно дышать, теряющие воздух. И сидели люди, в которых уже почти не осталось эмоций, врачи и водители скорых с сероватыми лицами (в холодном свете фонарей — надеюсь, от этого)...

Что я хочу сказать... немного, всего немного, ибо спать осталось всего пару часов, да и в прошлую ночь было не больше, да и в позапрошлую... Поэтому кратко, тезисно несколько основных позиций. Ребятушки! Девчоночки! Дорогие мои! Пожалуйста, поймите одну простую вещь: это хреновая болезнь.

Некоторые препараты и методы только подбираются к тому, чтобы их пользу можно было считать обоснованной. Смерть от этой болезни мучительна, а жизнь, в случае, если вам повезет и врачи смогут вас вытащить, стоящих одной ногой в лодке Харона, превратится в лазарет, в котором вы большую часть своих средств будете тратить на таблетки. И это при том, что всех сюрпризов этой дряни мы еще, возможно, не знаем.

© страница Михаила Чуйко на Facebook

От вас не требуется сверхусилий и изнасилования собственного эго. Вы можете стать героями просто не заболев. Просто не пропустив через себя на других цепь заболеваний. Просто, очень просто. Чистые руки. Маски. Дистанция. Это ненадолго. Но вы можете, нет — вы должны сделать это сейчас.

Я расскажу вам многое, что знаю о вирусе. О людях, которые борются за жизнь. О людях, которые их спасают. Мне есть что рассказать.

Мы привыкли к мизантропической моде, к песням в бложеках о том, как мы устали от людей и как хорошо без них. Мне кажется, это время уходит. Человек иногда светится чем-то изнутри, чем-то глазу не видным. Когда вы видите — нет, чувствуете это излучение, думайте о том, что таким и должен быть Человек.

А напоследок скажу несколько слов о тех, кого я очень сильно уважаю. Сегодня утром наши нейрохирурги успешно клипировали аневризму у пациента с подозрением на ковид, работая в СИЗах и запотевающих масках — с микроскопами. Ну вот представьте, что ювелирную, филигранную работу вам нужно делать в условиях густого дыма или тумана. Сенсей [доктор Илья Сенько] и доктор Гри [Илья Григорьев ] — просто монстры, перед которыми я снимаю шляпу. Доктор Грю [Сергей Гужев], который после дежурства в Зоне отстоял непростую анестезию с тщательным контролем артериального давления, — маньяк-спасатель. Все-таки я очень счастливый человек, мне очень везет в жизни.

зы: О происходящем в Зоне расскажу в следующий раз. На данный момент в отделении пять пациентов, на ИВЛ пока никого, но ситуация форсируется, поступления продолжаются, вереница скорых под окнами хоть и уменьшилась, но не исчезла. Брезжит сизый рассвет, это только начало. Всем здоровья.

Промежуточное. Собирался постить каждый день по итогам дня, но, видимо, придется делать еще краткие выплески нужной инфы. На данный момент скорых у приемного нет, ДЗМ [департамент здравоохранения Москвы] не обманул, доставил даже не 50, а 42 больных. Но! Из них треть (11) в реанимации. То ли нам так повезло, то ли сейчас становится все тяжелее, но я, по опыту других больниц, ждал 10-15 процентов в реанимации, но не трети. На ИВЛ пока никого, обходимся прон-позицией [позиция лежа на животе, это улучшает газообмен в легких]. Есть несколько «ненадежных» пациентов, клинки для интубации [с помощью этой манипуляции в дыхательные пути устанавливается трубка для вентиляции легких] держим рядом.

© страница Михаила Чуйко на Facebook

Из десяти поступивших в реанимацию восемь — от 40 до 60 лет. Забудьте про болезнь старичков, это не болезнь старичков. Будут и молодые. Уверен — в других клиниках их много. Ночная смена приняла девять пациентов за шесть часов. Маленькие девчонки (средняя весовая категория 50 кг) бьются как росомахи. Есть проблемы в связи между отделениями, в рабочих алгоритмах, маршрутизации — для нас всех это новая область (а некоторые коллеги еще и пришли из других учреждений и даже структуру нашего Центра плохо пока знают), поэтому многое приходится осваивать на ходу.

Ничего, еще пара-тройка дней — шестеренки будут смазаны, и пойдет лучше. Спал полтора часа и чего-то не хочется. Наверное, где-нибудь ближе к вечеру может вырубить. Попробую спать урывками минут по десять, говорят, у некоторых получается.

День третий. Жара потихонечку нарастает. Первая интубация и ИВЛ, мужчина 45 лет, девятые сутки болезни. Легкие поражены на 70-75 процентов. Переводят и из других больниц. Заполняются одно за другим стационарные отделения. В реанимации уже 13, теперь и с ИВЛ. Еще три-четыре дня, и будем полными.

Удивительно меняются люди [коллеги], чаще в лучшую сторону. Чтобы кто-то ломался, я пока не видел. Люди втягивают голову в плечи и, уже редко улыбаясь, уходят в Зону. Тяжело всем, начиная от директора и заканчивая уборщицей, всем по-разному, но расслабленных нет, невозможно даже себе это представить.

Есть какое-то ощущение изменения реальности, когда выглядываешь в окно, смотришь, как ездят машины, ходят люди, собака пробежит — а это все как во сне или в кино. Дереализуется не твой личный треш, которого пару месяцев назад ты и представить себе не мог, а все, что вокруг твоего Центра. Ого, человек с желтым ящиком проехал на велосипеде — коробейник? Оу, машины разъехаться не могут, сигналят, там внутри что — люди? Вертолет пролетел — прямо как корабль инопланетян. Не знаю, как называется такое свойство психики, наверное, этому есть какое-то красивое название.

© страница Михаила Чуйко на Facebook

Выйдя за ужином в сеть и прочитав о том... не знаю, как помягче назвать... безобразии в метро, ты не примеряешь уже это на себя как часть своей жизни, в которой мог бы и ты оказаться, а как что-то абсолютно отстраненное и кинематографичное, отмечая лишь про себя: «через недельку-другую некоторые будут совсем рядом со мной».

Понять, охватить происходящее мой скудный ум не может. Дереализация, да. Возможно, это было бы не так остро, если бы я ездил домой, но я даже думать не хочу, что будет, если я привезу заразу домой.

Мне кажется, несмотря на всю жесть, которая происходит, что-то хорошее тоже случится: люди найдут в себе то, что, казалось бы, давно зарыто в куче повседневного хлама. И самоизоляция здесь, кстати, в плюс: время посмотреть на себя сверху, изнутри, на свое место во вселенной. Падлу обязательно победим, но что будет после победы — я даже не представляю. Возможно, не один месяц придется крышу на место ставить. Понятно, что совсем прежним стать точно не удастся.

Промежуточное. 18 пациентов в реанимации, трое на ИВЛ, добавились пожилая женщина и средних лет мужчина, переведенный из другого стационара с кровоизлиянием в мозг и еще известно чем.

Но есть и хорошее: стабилизировали и перевели в отделение четверых пациентов. Конечно, до выздоровления им еще далеко, и никто не даст гарантии, что они к нам не вернутся, но в любом случае это такая ложка меда в бочке дегтя. Поступления продолжаются. Есть какое-то гаденькое ощущение, что никакого плато с последующим спадом в ближайшие месяц-полтора не будет. Выбывших из строя пока нет. Иногда людям становится плохо в Зоне, специально для этого рядом с выходным шлюзом организован кабинет первой помощи и дежурит свободный врач. Работаем.

День четвертый. Испытывая глубокое неудовлетворение от неотработанной организации работы в отделении и периодически возникающего муравейного хаоса, решил, что пора реструктуризироваться.

Во-первых, режим и условия работы для подавляющего большинства сотрудников совсем новые и, прямо скажем, не слишком приятные. Мы не работали раньше двумя сменами по шесть часов в сутки с шестичасовым перерывом между ними, скажем, день через день или два. Было два самых распространенных режима: суточный и дневной. Кому-то нравился больше один, кому-то другой, но в целом все чувствовали себя вполне комфортно. Но как приспособиться к новому режиму? Как отдохнуть и восстановиться за эти шесть часов? Лучше поспать или поработать с историями, чтобы пораньше уйти домой? А если домой идти не надо? А если у коллег аврал, стоит ли бросаться в Зону или поберечь силы для своей смены, потому что она может оказаться еще более не сахар? В общем, вопросов больше, чем ответов.

Во-вторых, лоскутную разнородность коллектива никак не отнесешь к плюсам, это же больше от безысходности, поскольку анестезиологов-реаниматологов не то чтобы очень много, если сломаются — заменить некем. Поэтому и дополнили мы штат коллегами других специальностей. Но полноценно они заменить реаниматолога никак не могут: другой глаз, другая рука, другой объем знаний и умений. Ординаторы тоже не очень на многое годятся ввиду своей зелености.

© страница Михаила Чуйко на Facebook

В-третьих, конфликты при притирании коллектива — это обычное дело, а когда притирание происходит в экстремальных условиях, и нервы истончены до предела, тут уж к доктору не ходи — ор будет.

Поэтому когда доктору Грю [Сергей Гужев], который тоже тяготится сопутствующим периоду становления хаосом, пришла в голову (как Менделееву водка) идея, я немного повеселел: мы теперь знаем, как реорганизовать Рабкрин.

Заранее скажу, что идея именно под нас, с нашей логистикой и штаткой, в других условиях может и не сработать. Всего на 25 коек — восемь врачебных постов. Посты нечетные (1,3,5,7) выходят в Зону с 08.00 до 14.00, потом с 20.00 до 02.00. Посты четные (2,4,6,8) — с 14.00 до 20.00 и с 02.00 до 08.00.

На посты 1 и 2 ставятся самые опытные интенсивисты, способные решать задачи любой сложности. Это старшие реаниматологи. Таким образом, в залах всегда присутствует один из них.

На 3 и 4 посты ставятся реаниматологи-помощники, более молодые или из других учреждений, пока плохо знающие нашу структуру. Их задача — ассистировать старшему, приглядывать за другими залами, если старший плотно занят в одном, ходить на консультации и на реанимационные мероприятия в другие места нашей вселенной.

Остальные посты занимают непрофильные специалисты и ординаторы, которые могут заниматься неспецифической бумажной работой, помогать перекладывать больных и создавать хорошее настроение в коллективе. Шучу. Работы по-любому на всех хватит.

Все отделение делится на две половины. Для каждой из них лечащим врачом является один из старших реаниматологов. Он пишет осмотры, дневники, определяет стратегию лечения, пишет назначения и заказывает анализы или исследования, делает все сложные манипуляции и контролирует режимы ИВЛ и дыхательный контур. Другой же старший — для чужой половины — следует стратегии ее лечащего и корректирует ее при необходимости в свою смену, а для своей — сам является лечащим.

Когда система начинает сбоить, люди начинают суетиться и сталкиваться лбами — это значит, что систему нужно упорядочить, структуризировать и вдохнуть в нее жизнь. Тогда и СИЗы будут не в тягость, если каждый четко будет понимать свой фронт работ.

День пятый. В Центре 201 пациент, в реанимации — 18, на ИВЛ уже четверо. Пациенты, как мы и читали в заметках врачей, лежат в отделениях в состоянии средней тяжести, потом резко теряют насыщение крови кислородом, заезжают в реанимацию. И после этого, в ряде случаев, попадают на ИВЛ. Таксист (их много), заболевший несколько дней назад, совсем плох; бабушка, попавшая на ИВЛ первой — тоже. Похоже, близится сепсис [заражение крови].

Сколько из «аппаратных» больных будет успешно с ИВЛ снято, зависит не только от нашего мастерства, но и от чего-то еще. Не оставляет ощущение, что мы по-прежнему двигаемся к кащеевой игле коронавируса на ощупь, впотьмах. Поражение легких совсем не похоже на обычные наши вирусные, и уж тем более бактериальные пневмонии. Это не стандартный ОРДС [острый респираторный дистресс-синдром — жизнеугрожающее воспалительное поражение легких], и привычные схемы не работают. Многие пытаются, опираясь на свой опыт, адаптировать его к новым реалиям, но насколько будет каждый из них успешен в этом — не скажет никто. Все ищут. Весь мир. И китайцы, и итальянцы, и американцы, и мы.

Видимо, из спектра новых средств офф-лейбл мы будем использовать гидроксихлорохин и тоцилизумаб. Оба препарата уже прошли второй этап клинических исследований (на людях), показали свою эффективность, близится третий этап — мультицентровое исследование. Имея второй этап, мы можем их использовать, не опасаясь потом обнаружить, что вводили не полезное лекарство, а вредное, такое бывало (бывало такое, правда, и с препаратами, прошедшими все этапы исследований, но нечасто).

Сегодня впервые вводил тоцилизумаб. Женщина сорока с лишним лет, заразилась, по-видимому, от коллег на работе. Дома — дочь с внуком, тоже кашляют, но переносят не очень тяжело. Женщина плачет, просит написать дочери, понимает, что дело плохо. После подтверждения ПЦР — комиссия, которая решает, можно ли вводить каждому конкретному пациенту эти препараты. У них много побочек, которые сами могут сгубить пациента, если назначать лекарства, не обращая внимания на сопутствующие заболевания.

Комиссия решает вводить тоцилизумаб. Препарат дорогой, но в данных реалиях на цену уже не обращаем внимания, основное — помочь, а не навредить пациенту. Иду в красную зону, препарат уже передали туда, он лежит в холодильнике: строгий температурный режим, это моноклональное антитело. Вскрыл самоотстреливающиеся шприцы тоцилизумаба и ввел их в пакет с физраствором, не в силах отвязаться от мысли, что сейчас, возможно, у меня в шприце будущее этого человека. Скрестив пальцы, ставим в инфузомат [аппарат для дозированного введения лекарства].

В действии лекарства на вирус еще много неизвестного, бывали случаи и ухудшения состояния, очень бы хотелось этого избежать. В час, которое капается лекарство, далеко не отходишь, смотришь на пациентку, на ее сатурацию, мнешься у монитора. Минут пятнадцать прошло, сверхбыстрой реакции на препарат нет, уже немножко спокойнее. Женщина лежит на животе, ей тяжело. Опять говорит о семье, просит передать, что у нее «корона», чтобы дочь позаботилась о себе и внуке, сдала тесты.

Лекарство закончили. Пациентка чувствует себя немного лучше, это ни о чем пока не говорит, состояние оценивается через несколько часов, до полусуток, и никто не сможет дать гарантию, что все пойдет хорошо: около 60 процентов легочной ткани поражено, и сколько удастся вернуть в газообмен, неизвестно. Но уже спокойнее, уже добавилось надежды.

Ухожу из красной зоны, меня обдают холодным азрозольным дождиком антисептика, начинает бить нервная дрожь. Разоблачаюсь с помощью инструктора (наши строгие спасители), иду к себе — и накрыло... Последний раз плакал на похоронах отца. Это слезы не бессилия, а ненависти.

Промежуточное. Если вы подумали, что я тут до сих пор сижу, схватившись за голову, то нифига подобного. Даже выпущенные на время сопли нужно убирать, когда много работы, поскольку сопли путаются в ногах и замедляют движение. Недругам сразу скажу: не дождетесь! Нас поддерживает большое количество людей, да и со стороны официальных структур чувствуется желание помочь, и иногда эта помощь доходит.

Другое дело, что и у департамента, и у Минздрава таких огневых точек, требующих поддержки, очень много. И если в плане лекарств и расходников вопросы решаются оперативно, то проблемы с теми же респираторами FFP3 связаны с тем, что их просто физически не существовало в достаточном количестве к началу аврала. И да — вот это серьезная проблема. В день у нас уходит сотня с лишним таких респираторов, это только на отделения повышенной опасности. И их конец уже виден. Администрация и снабженцы сбились с ног в их поисках. И если большинство других вопросов наши кудесники решают очень быстро, то вот с этой штукой реально засада. Поэтому если вдруг у кого-нибудь завалялись сотня-другая респираторов FFP3 и он может нам их продать — нашей благодарности не будет пределов. Всем здоровья!