Во всем мире пациенты дают врачам взятки. Так они надеются получить особое отношение и более качественную помощь, остаться в живых после тяжелой болезни или операции. Однако мировые исследования показывают, что коррупция, даже самая мелкая — вроде российской традиции «сунуть доктору конверт», однозначно негативно влияет на качество здравоохранения в стране. При этом в России феномен взяток в медицине и связь между смертностью и коррупцией практически не изучают. Один из тех, кто пытается изменить эту ситуацию, — американский онколог русского происхождения, глава хирургического отделения онкологии Mercy Medical Center (Балтимор) и соучредитель российского обучающего проекта «Высшая школа онкологии» Вадим Гущин. «Лента.ру» узнала у него, почему попытки отблагодарить врача губительны, почему самой коррумпированной сферой в медицине стала онкологическая помощь и что он думает о скандале в московском НИИ онкологии им. Блохина, где врачи обвинили руководство в невыносимых условиях работы, а руководство заявило, что протест вызван борьбой с коррупцией.

«У врача тут же появляется соблазн не делиться»

«Лента.ру»: Как могут неформальные платежи, то есть конвертики с благодарностями пациентов, влиять на медицину? Вадим Гущин: В странах, где этот вопрос исследовался, получилась очень любопытная зависимость. Там, где разруха полная, неформальные платежи, коррупция являются основой функционирования здравоохранения, основным механизмом, который хоть как-то работает. И поэтому борьба с такими платежами, с коррупцией приводит к развалу той хрупкой системы, что есть. Без неформальных платежей, например, не случится операция. Или нет расходных материалов, нет лекарств для анестезии. Доктор ничего не будет делать, пока ты не дашь ему деньги. Страны с полной разрухой — это какие? Главным образом это африканские страны. Но у нас на сессии онкологического форума «Белые ночи» в Санкт-Петербурге выступали с докладом о неформальных платежах исследователи с Украины. Они относили некоторые регионы своей страны именно к этой категории. В странах, где есть хоть какая-то структура, неформальные платежи не способствуют хорошим результатам. Так, согласно исследованиям 2009 года (по данным Всемирного банка), в государствах с высокой коррупцией в медицине многие показатели выживаемости, в том числе онкологической, ниже. Эту связь сложно обозначить в понятных каждому цифрах, но попытки, конечно, есть. Понижение индекса коррупции на один пункт вело к тому, что смертность от злокачественных заболеваний снижалась на 14 человек в год в расчете на 100 тысяч населения. Этот эффект продолжался в течение трех с половиной лет. Как на практике проявляются негативные последствия коррупции? Врач, видя, что перед ним неплатежеспособный клиент, назначит ему меньше анализов, не выпишет дорогое лекарство? В России этот вопрос не исследовался, поэтому я, основываясь на данных медицинской литературы, могу рассказать только о том, что происходит в других странах. Прежде всего — неформальные платежи, коррупция снижают доступ пациентов к возможности лечения. Пациент знает, что за онкологическое лечение обычно надо платить, денег у него нет, а продавать машину, квартиру не хочет, поэтому затягивает визит к доктору. Это очень частая причина того, что диагноз ставится поздно, либо пациент вообще не обращается к доктору. Такое характерно для стран Африки, мне несколько раз жаловались на это врачи с Украины, подозреваю, что и в России это не редкость. Вторая проблема — кооперация с врачами. Сегодня лечение онкологических пациентов — дело не одного человека, а целой группы. Когда поступает больной, и ты понимаешь, что он платежеспособен, то, естественно, думаешь, что он заплатит именно тебе. По идее, эта сумма вроде бы должна распределиться на трех-четырех специалистов. Однако у врача тут же появляется соблазн лечить самому, чтобы не делиться. А если еще кто-то из коллег знает, что тебе заплатили, а им нет, ни о какой коллегиальности речи идти не может. Коллеги завидуют и пакостят? Понимаю, смешно звучит, но основная проблема — в том, что это происходит как бы бессознательно для врача, по механизму когнитивных ошибок. То есть ты себе даже не отдаешь отчета в том, что принимаешь такие решения. Если тебе кто-то скажет об этом со стороны, ты искренне возмутишься. У докторов зависимость напрямую не исследовалась, зато проводились исследования у судей — насколько принятое ими важное решение зависит от того, поели они или голодны; напомнил ли им кто-то об их смертности... В общем, доказано, что профессионал способен на такое. Думаю, что во врачебной среде это сложно зафиксировать, особенно в России. Тем не менее если такую задачу поставить, не думаю, что результаты будут сильно отличаться от судейских. Пусть для системы здравоохранения в целом благодарности губительны. Но, возможно, подарки повышают шансы на благополучный исход у конкретного больного? Я не могу так сказать, хотя для пациента это служит основной мотивацией «стимуляции» доктора. Но это не работает, врач лечит как умеет. Это грузчика можно простимулировать грузить больше или меньше. Людей умственного труда нельзя подарками мотивировать сделать операцию лучше. Отсюда вывод: скорее всего, на улучшение качества лечения подарки не влияют. И второй возможный вывод: если заплатишь врачам больше, то вряд ли они будут лучше лечить. Это проверялось российскими исследованиями в области акушерства. Пациенты чувствовали, что конверты докторам улучшают их шансы на безопасные роды, здорового ребенка и так далее. Но это только их представления.

«Кто брал, тот и берет»

Почему именно о коррупции в онкологии больше всего исследований? В этой сфере какая-то особенная ситуация? Коррупция в онкологии более постоянная, менее подотчетная. Страхи у пациентов гораздо выше, они охотнее отдают деньги за операцию, касающуюся рака, нежели лечась от кардиологических заболеваний. Онкология имеет свою ауру: пациентам кажется, что помочь им может какой-то особый хирург или особый онколог. Ну и пациенты в онкологии часто погибают. Пациент умер — и никто уже не докажет, было что-то или нет. Человеку, который находится в серьезной, угрожающей жизни ситуации, не до поисков правды. Рак — не диабет, который лечится годами, здесь ситуация окрашена более эмоционально. Поэтому, если верить исследованиям, в онкологии коррупция процветает больше, чем в других отраслях медицины. В целом международные исследования показывают, что больше всего низовой коррупции подвержены акушеры-гинекологи и хирурги — эти специальности завязаны на работу руками. Распространение коррупции и неформальных платежей в медицине соотносится с уровнем государственных затрат на здравоохранение? Не знаю, не могу прокомментировать. Но, например, на нашей сессии по коррупции в онкологии выступал докладчик из Высшей школы экономики Сергей Шишкин. Его идея была в том, что до 2012 года уровень коррупции в российских больницах действительно зашкаливал, но после майских указов президента все начало меняться. И сейчас, когда зарплата врачей стала достойной, коррупция практически сошла на нет. Когда я просматривал тезисы до выступления, то удивился, что сегодня всего лишь 10-15 процентов пациентов платят деньги в больницах «в карман». Я еще тогда подумал: а что, вполне нормальные цифры. То есть ожидал гораздо больше, поскольку знаю о ситуации в России по рассказам родственников и знакомых. Но когда спикер озвучил тезисы на сессии, аудитория взорвалась негодованием. В зале у нас сидели главным образом онкологи и врачи других специальностей. Они сказали, что это очень странные цифры. Причем странные с двух сторон. Первая — врачам, по их мнению, не сильно-то стали больше платить. Вторая — с коррупцией тоже мало что изменилось: кто брал, тот и берет. Из личного опыта знаю, что коррупция зависит от возможностей. Если что-то плохо лежит, непременно кто-то подберет, материальное благополучие «подбирающего» особой роли не играет. В своем докладе на сессии я привел цифры, что за последние десять лет в Америке за экономические преступления в медицине осуждены две тысячи человек. Приличный доход не останавливает от финансовых махинаций, и как результат — нанесение вреда пациенту. То есть повышение зарплат как единственный способ борьбы с коррупцией скорее всего не работает. Если есть соблазн — от коррупции это, конечно же, не убережет. Но у нас ведь еще с советских времен установка идет: «пациент врача прокормит». Что с этим делать? Я сейчас вовсе не о том, что такое хорошо и что такое плохо. Никому не хочу читать мораль. Говорю лишь, что неформальные платежи — чисто врачебная проблема. Не думаю, что все российские врачи, которые берут благодарности, — ужасные люди. Вероятно, они действительно хотят пациентам добра, некоторые — хорошие профессионалы, но так случилось, что попали в систему и вынуждены действовать по этим правилам. Более того, у меня нет никаких иллюзий, что если бы я остался после вуза в России и занимался здесь онкологией, то не поступал бы точно так же. Среда влияет на человека? Это так, но, с другой стороны, я знаю, что среду можно изменить. В начале ХХ века в американской хирургии была катастрофическая ситуация. Пациенты считали, что жаднее и хуже хирургов никого нет на свете, что они думают только о том, как бы обмануть и содрать с больных побольше денег. Там была своя уникальная коррупционная схема. Действовали откаты, когда за определенную сумму врачи направляли друг другу клиентов. Это привело к тому, что хирургам не обязательно стало учиться медицине, надо было просто владеть всеми коррупционными приемами. Если ты этому научился, тебя приняли в систему, у тебя есть пациенты и деньги. Какой ты квалификации — в общем-то, никого не волновало. Американский колледж хирургов — очень влиятельная сегодня организация — была задумана именно для двух вещей: борьба с коррупцией в своих рядах и образование. Проблемы связаны друг с другом. Если в системе процветают «неуставные» отношения, это сразу же отражается на образовании, так как профессиональные навыки в меньшей степени определяют твой успех в продвижении по карьерной лестнице. Если вы посмотрите программу самого первого заседания Американского колледжа хирургов, там рассматривалось не то, надо или нет оперировать аппендицит, а то, как изжить практику откатов и наладить обучение. С моей точки зрения, ситуация в России сейчас очень похожа на то, что было в США в начале ХХ века: никакое образование (по сравнению с тем, что происходит в окружающем мире) и высокая коррупционная составляющая.

«Кто для кого: пациенты для докторов или доктора для пациентов?»

В России среди врачей очень популярен тезис, что если пациенту заранее не называется тариф благодарности, и он по итогам лечения принес доктору, сколько посчитал нужным, то так — вполне рукопожатно. Что вообще понимается под термином «коррупция»? Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), коррупция — это использование профессионального положения и доверия пациентов и коллег исключительно в личных целях. Протестировать можно, задав вопрос: если бы я не был врачом, мне бы принесли этот подарок? Если я врач, и от меня зависит исход лечения, исход операции, исход обучения, то такой подарок — это коррупция. Потому что я получаю его исключительно из-за того, что я занимаю эту должность и занимаюсь этой профессиональной деятельностью. И совершенно неважно, называли пациенту какую-то сумму, до или после лечения ее требовалось отдать. Вслух о желательных размерах «подарка» говорится редко, но в учреждениях обычно каждый знает, сколько и кому надо заплатить. Это витает в воздухе, передается друг другу. А если пациент не принесет конверт? Скорее всего, ничего плохого не произойдет. Но пациент будет все равно считать, что его как-то не так лечат, не так с ним обращаются. И если в учреждении все врачи берут, а кто-то один нет, это не влияет на систему в целом. Если ты что-то хочешь сделать в этой области, то первый шаг — начать диалог с коллегами. Хотя бы действительно понять, что ты считаешь взяткой, а что нет. Диалог необходим. К нам на конференцию в Санкт-Петербург приезжала эксперт ВОЗ, которая уже больше 25 лет занимается разруливанием коррупции в медицине разных стран. Она имеет опыт работы с самыми беззастенчивыми коррупционерами из Африки и стран Восточной Европы. Считается, что с ними особенно сложно договориться, но как-то у нее получалось. Российские врачи готовы к обсуждению этой щепетильной темы? Мы же говорили про это в Питере, хотя изначально многие были против такой сессии — считали, что это смерти подобно. Тема коррупции многоплановая, она имеет уголовный аспект, моральный, экономический. Но мне было важно, чтобы врачи поняли, что это врачебная проблема. Сейчас все говорят о пациентоориентированности и доверительных отношениях с пациентами. Когда возникают неформальные экономические отношения с ними, то доверие перестает иметь смысл. Коррупция не дает сосредотачивать внимание на пациенте и на первый план ставит благополучие врача. И еще очень заметно, что все врачи, которые протестуют против вынесения этой темы в публичное пространство, рассуждают только о своем бедственном положении — то есть рассказывают о том, как им голодно, боязно. О пациентах не вспоминает никто, со стороны это очень заметно. В Америке абсолютно все дискуссии начинаются с пациентов, а не с экономического положения доктора. Тем самым ты завоевываешь доверие у пациента. Результатом американского эксперимента, когда начали поднимать тему коррупции, стало то, что доверие к хирургам возросло. Социологи считают, что пока у человека не удовлетворены базовые потребности в еде и безопасности, ни о каких других вещах он не в состоянии думать. Каким должен быть минимальный доход, после которого врач мог бы вспомнить об этике и спокойно говорить о коррупции? Доход врачей — это важно. Это должно стать отдельной частью дискуссии, но сводить к этому все неправильно. Но поскольку у российских докторов есть такой запрос, они должны этим заниматься, исследовать, но не кулуарно, а в открытую. И, опять же, исследовать это с точки зрения медицины. Например, посмотреть, какой должна быть минимальная зарплата для того, чтобы пациенты были в безопасности. Я думаю, что именно пациенты должны стоять во главе угла в этом вопросе, а не врачи. Честное слово, если доктора будут заботиться о пациентах — дело пойдет веселее. Доверие к врачам восстановится, и проще, может быть, станет решать финансовые проблемы. Занимаются ли этим врачи в Америке? Да, занимаются. Если вы посмотрите программу медицинских конференций за рубежом, то темы материальных компенсаций обсуждаются — это совершенно нормальный профессиональный вопрос. Тезис, что врач в первую очередь должен действовать в интересах пациента, в российских реалиях не работает. На профессиональных медицинских сайтах сами доктора, наоборот, считают, что пациенты должны быть более активными и защищать своих врачей: выходить на митинги, пикеты, отправлять петиции. На митинги, вы серьезно? По-моему, это дикость. Я не пойму, кто для кого: пациенты для докторов или доктора для пациентов? Пациенты становятся пациентами не по своей воле, тем более онкологические. Они обычно поражены по всем пунктам — и материально, и эмоционально. Их доканывает болезнь. Так что просто нечестно сваливать на них еще и обязанность спасать врачей. В Америке нет такой коррупции, как у нас. Лично врачу никто не платит в конвертике. Но у людей разное материальное положение, которое влияет на исходы лечения. Так разве это не то же самое, что и в России? Только тут это все в тени скрыто, а у вас вполне официально... Проблема влияния материального положения пациентов на исход лечения есть, но разница в том, что мы это изучаем. Об этом пишут, есть много статей, в которых рассматриваются механизмы, и врачи предлагают действенные способы борьбы с таким явлением. Например, известно, что пациенты с низким социальным статусом имеют на 10-20 процентов худшую выживаемость при раке толстой кишки. Во-первых, эту зависимость установили. Во-вторых, смотрят дальше — что именно влияет, почему. Может, из-за того, что у них нет денег на лекарства, или есть деньги на лекарства, но нет понимания, что этим надо заниматься. Соответственно, направляются социальные работники, для этих пациентов образуются фонды, которые субсидируют лекарства. И усилия благотворительных организаций направляются именно на те участки, которые действительно могут повлиять на исход болезни. Другой пример: врачи обнаружили, что в Балтиморе выживаемость при раке груди у афроамериканцев ниже. И причина банальна. Оказалось,что у женщин есть бесплатные, по страховке, лекарства, но нет транспорта, чтобы приехать на химиотерапию. Решение найдено простое: выдавались ваучеры на такси. Соответственно, больше пациентов заканчивали лечение и показатель выживаемости улучшился. Эта проблема решилась усилиями врачей: они задали вопрос, провели исследование, предложили варианты действий.

«Если врачи не будут этим заниматься, этим займутся правоохранительные органы»

Вы советуете исследовать проблему коррупции в российской медицине. Но что конкретно нужно выяснять — где и сколько берут, какие группы пациентов чаще всего страдают? Кстати, выяснить, какие группы пациентов чаще страдают от коррупции, на мой взгляд, правильная идея. Врачи могут опасаться, что подобные исследования — находка для Следственного комитета. Именно из-за того, что правоохранительные органы заинтересовались медициной, врачам нужно самим исследовать проблему. Если хотите, чтобы инициатива принадлежала Следственному комитету, то надо и дальше сидеть и делать вид, что ничего не происходит. И возмущаться, что Следственный комитет отбирает те крохи, которые в виде подарков зарабатываются. Если будет запрос на то, что врачебное сообщество хочет идти вперед в науке, то без изучения проблем коррупции не обойтись. Представьте: врач хочет заниматься современным лечением в больнице, в которой нет современных препаратов. Но, по идее, лекарства должны быть, так как на их закупку государство выделило деньги. Врач либо уходит из больницы, либо подвергает себя риску непрофессионализма, либо начинает разговор с организаторами закупки: «А где лекарства-то?» Сам факт того, что вопрос поднимается, способствует тому, что даже этот вид коррупции может снижаться. Так случилось, например, в среде кардиологов в Словении. Обычно ведь говорят: это утопия! Да ничего подобного, и примеры есть. Разговаривала с хирургом из Иркутска. У них в больнице многого не хватало. Он начал интересоваться, где лекарства. В итоге его уволили. Существует много моделей, как решать такие кризисные ситуации. Я не думаю, что все надо доводить до конфронтации. Есть определенные методы, как это сделать мирным путем. Все же война — это контрпродуктивно. Но никто, кроме докторов, этот камень не сдвинет. Если они не будут этого делать, за них все решат Минздрав и Следственный комитет. Сейчас идут скандалы вокруг Федерального института онкологии имени Блохина. Новые руководители говорят о том, что учреждение погрязло в коррупции. Старые сотрудники говорят, что это клевета. Идет такая война компроматов. Пациенты плачут. И непонятно, кто тут прав. Это совершенно закономерный результат того, как в больших и малых коллективах годами развивается коррупционная проблема. Такое было в других странах много раз. Если не говорить о коррупции, замалчивать, рано или поздно все рванет. Это как солнечная активность — то есть вполне предсказуемо. Первое, что я бы посоветовал сделать, — это попросить помощи извне. Например, в ВОЗ — там существует целый отдел, который занимается такими проблемами. Люди приезжают и в неконфликтной форме проводят оценку ситуации. Они анализируют не то, кто прав, кто виноват, а какие процессы происходят в данном сообществе. И — в зависимости от целей коллектива — как этими процессами лучше управлять. Нельзя просто так сказать: все, товарищи, завтра взяток не берем! Представьте: у меня недостроенный дом, официальная зарплата, которая не покрывает прожиточного минимума, набрано много финансовых обязательств, и администрация мне говорит, что не надо брать взяток. Как вы думаете, какой результат будет? Я просто найду другой способ добыть эти деньги. Поиск правых и виноватых, разделение на обиженных и праведников — это просто бесполезно. Я еще раз говорю: чтобы не было таких взрывов, коррупцию надо изучать, и если врачи не будут этим заниматься, этим займутся другие структуры — правоохранительные органы, Минздрав, другие высшие силы. А потом врачи будут составлять петиции, как в этом случае: этот доктор такой замечательный, посмотрите, как он улыбается пациентам, он жизни спасал, а его уволили. Ну это смех! Что ж, если кто-то считает, что петиции — лучший способ... пишите! Часто доктора говорят, что пациенты сами их развращают — приходят с конвертами. Не драться же с ними! Интересный разговор имел с одной из моих пациенток недавно. У нас в больнице проходят фандрайзинги, где собираются деньги на научную работу. Мы с ней обсуждали моральную сторону вопроса. Я спрашивал, этично ли это — просить у пациентов сдавать деньги в научный фонд, нормально ли? Она говорит: знаешь, во-первых, хорошо, что ты об этом спросил. Я чувствую себя вполне комфортно, когда собираю деньги на научную деятельность. Во-вторых, если ты это обсуждаешь со мной открыто, то я не считаю, что это угроза, что ты перестанешь быть моим доктором, что ты перестанешь меня лечить. А в-третьих, каждый может по своему выразить свою благодарность: кто деньгами, кто волонтерством, кто участием в научной работе и прочее. Диалог с пациентом, как направить его энергию в нужное русло, — это тоже дело врачей. Здесь мне редко, но предлагали деньги в качестве благодарности. Естественно, у меня даже мысли не было их взять, так как это подсудное дело. Но я советовал им вполне легальные способы. Не получится, что пациенты предложения «поволонтерить» или легально пополнить научный фонд воспримут как добровольно-принудительную обязанность — точно такую же, как «конверты»? Если посчитают, что это действительно так, или кто-то мне скажет об этом, то, безусловно, это вопрос исследования. Может такое быть? Может. И для России готового решения, как поступать, нет. Об этом должны думать именно российские врачи. Нужно понимать, что коррупционные дела, практика взяток или благодарностей, заканчивается большими репутационными потерями. Почему вы вдруг вообще решили бороться с российской коррупцией? Я бы с большим удовольствием оставил эту тему и сказал российским коллегам: зарабатывайте как можете, рад за вас, что вы ездите на замечательных машинах, путешествуете по миру, имеете деньги, не подлежащие налогообложению. На самом деле я просто завидую, и тоже так хотел бы. У меня к этой проблеме вот какой интерес: несколько лет назад мы с российскими коллегами, с Фондом профилактики рака, создали Высшую школу онкологии. Это выпускники медицинских вузов, которые учатся в онкологической ординатуре, и дополнительно с ними занимаются педагоги со всего мира. Сейчас мы обучаем уже пятый набор. Ребят немного — каждый год поступает примерно по десять человек. Мы в них вкладываем очень много сил. Сейчас уже два выпуска наших молодых онкологов работают в клиниках — и в государственных, и в частных. Там их пытаются коррумпировать? По крайней мере, они сталкиваются с этой проблемой. Мне небезразлично, что делают и чем закончат те, в кого я столько времени вкладываю. По большому счету, это не мое дело — что происходит с российскими докторами, с российскими пациентами, кроме тех, с которыми я лично работаю. Но что будет с этими молодыми докторами, меня очень волнует. Мне не все равно, что они получили уникальные навыки в онкологии, но, скорее всего, не могут ими воспользоваться и быть замеченными. Потому что замеченными чаще бывают люди, которые обладают другими способностями: поддерживать существующую коррупционную систему. И коррупция ведь выражается не только в деньгах, но и в непотизме: папа-мама у меня работают, муж-любовник меня прикрывают и двигают по карьерной лестнице. Часто именно это — главные движущие силы в профессиональном росте в России, а не то, что человек умеет и какие навыки у него есть. Вот это мне не все равно. Именно это послужило идеей сессии по коррупции на онкологическом форуме. Есть какие-то результаты после этой сессии? Люди стали об этом говорить. Совершенно очевидно для меня, что коррупционные скандалы будут продолжаться. Административными способами на ситуацию никак не повлияешь. Через месяц в Москве у нас будет по этим мотивам круглый стол с заинтересованными людьми, а заинтересованных в профессиональной среде много. Я уверен, что и в Минздраве нуждаются в каких-то идеях.